【正文】 和減少衛(wèi)生服務(wù)分配不公平的作用，反而因衛(wèi)生投入方向的不合理以及實(shí)施影響到市場機(jī)制在衛(wèi)生領(lǐng)域更好發(fā)揮作用的補(bǔ)貼政策、價格政策等，使衛(wèi)生資源利用的總體經(jīng)濟(jì)效益及社會效益均不高，不公平問題加重?！　?2．財政體制　　 政府衛(wèi)生投入不足，以及現(xiàn)行“劃分收支，分級管理”的財政體制，使得財政收人不高或根本就人不敷出的城市基層政府、農(nóng)村縣或鄉(xiāng)政府，尤其是貧困地區(qū)，沒有更多的資金分配到衛(wèi)生部門，無力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，而這些地區(qū)對衛(wèi)生資金和衛(wèi)生服務(wù)的需要卻相對較高。從而導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置的層級機(jī)構(gòu)不合理，也帶來衛(wèi)生服務(wù)分配不公平的進(jìn)一步加重。　　 3．政府主要支持供方的投資體制　　 對于我國大多數(shù)人口而言，政府的衛(wèi)生資金主要投向醫(yī)療服務(wù)提供方，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的廣大農(nóng)村地區(qū)。這種政府主要支持供方的投資體制，雖然在一定程度上補(bǔ)償了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以較低的價格向居民提供其所需要的衛(wèi)生服務(wù)，在一定程度上確實(shí)提高了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民或低收入居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但是，也帶來了在衛(wèi)生服務(wù)分配上新的不公平?！　?在這種體制下，雖然在一定程度上改善了農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供能力，但在貧困農(nóng)村由于農(nóng)民利用不起衛(wèi)生服務(wù)，或利用水平很低，因而即使有了機(jī)構(gòu)、設(shè)備和醫(yī)生，但因利用不足而出現(xiàn)供大于求的現(xiàn)象，同時每年還需要為此支付一筆數(shù)量不菲的經(jīng)常性費(fèi)用，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)與不足并存?！　?4．補(bǔ)貼政策　　 根據(jù)補(bǔ)貼對象可以分為對需方的直接補(bǔ)貼和間接補(bǔ)貼以及對供方的直接補(bǔ)貼和間接補(bǔ)貼；根據(jù)補(bǔ)貼方式可以分為對需方的平均補(bǔ)貼和針對特殊人群的補(bǔ)貼及對供方的按機(jī)構(gòu)、床、人補(bǔ)貼和按服務(wù)、功能補(bǔ)貼以及定項、定額補(bǔ)貼?！　?不同的補(bǔ)貼方式，對供需雙方的激勵機(jī)制不同，并影響到他們的行為，進(jìn)而對衛(wèi)生服務(wù)分配的公平性和衛(wèi)生資源配置及利用效率產(chǎn)生影響。 第六章 衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生總費(fèi)用第一節(jié) 衛(wèi)生籌資概述　　 (一)衛(wèi)生資金的概念　　 衛(wèi)生資金是指衛(wèi)生資源中表現(xiàn)為貨幣形態(tài)的內(nèi)容?！　?(二)衛(wèi)生籌資的概念　　 1．狹義概念　　 狹義的衛(wèi)生籌資是指衛(wèi)生資金的籌集，包括衛(wèi)生資金的來源渠道，各渠道具體內(nèi)容、數(shù)量、比例等。　　 2．廣義概念　　 廣義的衛(wèi)生籌資不僅包括衛(wèi)生資金的籌集，還包括衛(wèi)生資金的分配和使用，即不僅要研究衛(wèi)生資金從何而來，資金來源渠道和各渠道的數(shù)量，還要研究資金的去向和數(shù)量，即分配流向，以及資金的使用效率、公平性等問題?！　?二、衛(wèi)生籌資渠道和使用　　 (一)政府衛(wèi)生籌資　　 在我國，政府衛(wèi)生籌資是指各級政府用于衛(wèi)生保健事業(yè)的財政預(yù)算撥款，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)用途劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)(或社會醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi))，前者主要指政府投入到衛(wèi)生服務(wù)提供方的資金，后者指政府投人到衛(wèi)生服務(wù)需方的資金。　　 (二)社會衛(wèi)生籌資　　 在我國，社會衛(wèi)生籌資是指來自于政府預(yù)算外社會各界投入到衛(wèi)生事業(yè)的資金，體現(xiàn)了社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的投人和重視程度?！　?(三)個人衛(wèi)生籌資　　 個人衛(wèi)生籌資是指居民利用自己可支配收入支付各項醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和各項醫(yī)療保險費(fèi)用。包括城市居民個人衛(wèi)生支出和農(nóng)村居民個人衛(wèi)生支出?！　?第二節(jié) 衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素　　 一、衛(wèi)生總費(fèi)用基本概念　　 (一)衛(wèi)生費(fèi)用　　 國際上廣泛接受的衛(wèi)生費(fèi)用的定義為：衛(wèi)生費(fèi)用是指凡是其主要目的是促進(jìn)健康活動所花費(fèi)的資金。具體包括健康促進(jìn)與預(yù)防、診斷、護(hù)理、治療、殘疾、受傷的康復(fù)及醫(yī)學(xué)教育和科研等，還包括軍隊、企業(yè)所屬機(jī)構(gòu)的費(fèi)用?？傊?，國家衛(wèi)生總費(fèi)用是一個國家衛(wèi)生費(fèi)用的總和，是衡量一個國家衛(wèi)生部門經(jīng)濟(jì)狀況的重要指標(biāo)。 ‘　　 衛(wèi)生費(fèi)用的主要分析評價指標(biāo)包括衛(wèi)生總費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GⅢ)百分比、人均衛(wèi)生總費(fèi)用等。 (二)衛(wèi)生總費(fèi)用　　 衛(wèi)生籌資水平用衛(wèi)生總費(fèi)用來反映。衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)全社會用于衛(wèi)生事業(yè)的貨幣總和，衛(wèi)生總費(fèi)用的核算期通常為一年?！　?衛(wèi)生總費(fèi)用可以從不同的層次和角度進(jìn)行分析和評價。中國衛(wèi)生總費(fèi)用課題組提出，中 國的衛(wèi)生總費(fèi)用可通過來源法、分配法、使用法等三個相應(yīng)的核算體系和測算方法，形成三個數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生籌資總額、衛(wèi)生資金分配總額、衛(wèi)生資金使用總額。理論上講，這三個數(shù)據(jù)應(yīng)該相等，但實(shí)際上，三個數(shù)據(jù)存在著略微差距?！　?1．衛(wèi)生籌資總額　　 衛(wèi)生籌資總額是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)，從全社會籌集到的衛(wèi)生資金總額。這是從衛(wèi)生費(fèi)用籌集來源的角度測算衛(wèi)生總費(fèi)用，反映不同籌資渠道對衛(wèi)生總費(fèi)用的貢獻(xiàn)程度?！　?根據(jù)政府、社會、居民個人等不同的出資者可將衛(wèi)生總費(fèi)用分為政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人衛(wèi)生支出。　　 2．衛(wèi)生資金分配總額　　 衛(wèi)生資金分配總額是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)，分配到各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或不同 衛(wèi)生服務(wù)項目中的貨幣總額。這是從衛(wèi)生費(fèi)用分配流向的角度測算和分析衛(wèi)生總費(fèi)用，反映衛(wèi)生資金的使用方向，為分析和評價衛(wèi)生資源配置的公平性和效率提供信息，供有關(guān)決策部門參考?！　?3．衛(wèi)生資金使用總額　　 衛(wèi)生資金使用總額指一個國家或地區(qū)在一定時間內(nèi)，各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為提供各種衛(wèi)生 服務(wù)而實(shí)際支出的費(fèi)用總額。這是從資金使用的角度測算及分析衛(wèi)生總費(fèi)用，反映各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對資金的使用情況，為進(jìn)一步提高衛(wèi)生資源的使用效率提供依據(jù)。二、衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素影響衛(wèi)生總費(fèi)用的因素很多，主要有以下幾方面：　　 1．人口增長、人口老齡化　　 人口老齡化是人口類型從高出生高死亡到低出生低死亡轉(zhuǎn)變過程中產(chǎn)生的必然趨勢，是生育率下降和人類壽命顯著延長的必然結(jié)果。人口的增長和人口老齡化因素是導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用增長的重要因素之一?！　?2．物價上漲因素　　 衛(wèi)生領(lǐng)域中房屋、設(shè)備、材料、藥品、勞務(wù)、能源及材料等各項生產(chǎn)要素價格的上漲直接造成衛(wèi)生總費(fèi)用的增長?！　?3．疾病譜發(fā)生改變　　 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，影響人群健康的主要問題由原來的傳染病等疾病轉(zhuǎn)為腫瘤、心腦血管疾病、腎病等慢性非傳染性疾病，這些慢性非傳染性疾病的特點(diǎn)是：病程長、不易治愈、費(fèi)用較高，疾病譜的變化是促成衛(wèi)生總費(fèi)用增長的重要因素之一?！　?4．醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和新藥的應(yīng)用　　 隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，越來越多的高新技術(shù)、設(shè)備逐漸應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域，必然會造成衛(wèi)生總費(fèi)用的增長。同時，新藥的研發(fā)與應(yīng)用，是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用增長的另一重要因素?！　?5．居民對衛(wèi)生服務(wù)需求的增長　　 居民對醫(yī)療服務(wù)的需求伴隨著生活水平的提高呈現(xiàn)逐漸加大的趨勢，人們對自己的健康狀況越來越關(guān)注和重視，健康意識逐漸增強(qiáng)，原來可看可不看的病現(xiàn)在都要去醫(yī)院就診或去藥店買藥，另外，居民的健康投資意識也隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高而增強(qiáng)，對保健晶的消費(fèi)較以往多得多?！　?6．管理體制方面某些弊端　　 我國目前實(shí)施的按項目付費(fèi)的后付制的支付方式，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求收入盡可能多地提供醫(yī)療服務(wù)和藥品，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不盡完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會盡可能多地提供那些補(bǔ)償高于成本的服務(wù)(如大型儀器設(shè)備檢查)和新藥、貴藥，這些管理體制方面的弊端會間接造成衛(wèi)生總費(fèi)用的增長。 三、衛(wèi)生總費(fèi)用籌集和使用的評價　　 對衛(wèi)生總費(fèi)用籌集和使用的評價通常使用以下幾個指標(biāo)，目的是能夠反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)的衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀、內(nèi)部構(gòu)成+同時可分析衛(wèi)生總費(fèi)用的變動趨勢及其原因。 (一)衛(wèi)生籌資總額　　 衛(wèi)生籌資總額反映了一個國家或地區(qū)對衛(wèi)生事業(yè)的全部投入，是反映衛(wèi)生資金籌集總量的重要指標(biāo)。同時也能反映政府、社會、居民個人等不同籌資渠道對衛(wèi)生總費(fèi)用的貢獻(xiàn)程度。　　 (二)衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的百分比　　 該指標(biāo)能夠反映一個國家或地區(qū)在一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入水平，通常用以反映一個國家或地區(qū)對衛(wèi)生和居民健康的重視程度。同時，該指標(biāo)常常用以研究一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展以及居民的衛(wèi)生服務(wù)需要?！　?(三)人均衛(wèi)生費(fèi)用　　 人均衛(wèi)生費(fèi)用等于某國家或地區(qū)的衛(wèi)生總費(fèi)用除以該國家或地區(qū)的人口數(shù)。該指標(biāo)去除 了人口數(shù)量因素對衛(wèi)生總費(fèi)用的影響，常常用于衡量一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生資源水平。通過人均費(fèi)用水平也反映一個國家或地區(qū)居民享有衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性?！　?(四)衛(wèi)生總費(fèi)用年增長速度　　 衛(wèi)生總費(fèi)用年增長速度，是反映一個國家或地區(qū)歷年衛(wèi)生總費(fèi)用變動趨勢的重要指標(biāo)，是監(jiān)督與評價衛(wèi)生總費(fèi)用增長的重要指標(biāo)。 　　 (五)政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比　　 政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用百分比可反映一個國家或地區(qū)的政府各部門對衛(wèi)生事業(yè)　　 的重視程度和投入力度，體現(xiàn)出政府在衛(wèi)生領(lǐng)域中的財政職能。　　 (六)社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比 　　 社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用百分比可反映一個國家或地區(qū)社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的投入和重視程度?！　?(七)居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比　　 居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用百分比可反映一個國家或地區(qū)居民個人對衛(wèi)生總費(fèi)用的負(fù)擔(dān)水平，其中居民個人對衛(wèi)生費(fèi)用的自付比例在不同國家或地區(qū)之間進(jìn)行比較，可反映不同國家或地區(qū)居民衛(wèi)生籌資公平性?！　?(八)國家預(yù)算支出的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國家財政預(yù)算支出的比重　　 該指標(biāo)可衡量一個國家或地區(qū)財政部門對本國家或地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支持和重視程度?！　?(九)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比 公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是政府預(yù)算衛(wèi)生支出的重要組成部分，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比是體現(xiàn)一個國家或地區(qū)財政對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支持程度以及該國家或地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要指標(biāo)。　　 (十)衛(wèi)生總費(fèi)用對國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP的彈性系數(shù)　　 衛(wèi)生總費(fèi)用對GDP的彈性系數(shù)，主要用來比較衛(wèi)生總費(fèi)用和GDP的增長速度。如果衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度快于GDP的增長速度，該指標(biāo)大于1；如果衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度慢于GDP的增長速度，該指標(biāo)小于1；如果衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度等于GDP的增長速度，即當(dāng)衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP保持同步增長時該指標(biāo)等于1。如果彈性系數(shù)過大，表明醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)增長過快，超過社會經(jīng)濟(jì)承受能力，社會會對此出現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)。第三節(jié) 中國衛(wèi)生籌資的變動趨勢　　一、衛(wèi)生總費(fèi)用水平發(fā)生變化，籌資主體發(fā)生變化?！　≈袊l(wèi)生總費(fèi)用及結(jié)構(gòu)分析，可以看出衛(wèi)生總費(fèi)用總額和人均衛(wèi)生總費(fèi)用逐年上漲，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比呈現(xiàn)上升趨勢。衛(wèi)生總費(fèi)用籌資主體發(fā)生了改變，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用百分比明顯下降；而社會和居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用百分比呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，表明我國目前衛(wèi)生籌資主體己發(fā)生轉(zhuǎn)變，但仍然表現(xiàn)為政府、社會、居民個人三方參與的多元籌資格局。　　二、醫(yī)療衛(wèi)生保健消費(fèi)的收入彈性　　醫(yī)療衛(wèi)生保健消費(fèi)的收入彈性反映了衛(wèi)生總費(fèi)用對國內(nèi)生產(chǎn)總值變化的反應(yīng)程度。如果衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度快于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長，彈性系數(shù)大于1，反之彈性系數(shù)小于1。據(jù)測算，1978～1998年期間，中國衛(wèi)生總費(fèi)用的平均收入彈性為1．2，即國內(nèi)生產(chǎn)總值增長1％，衛(wèi)生總費(fèi)用增長1．2％，表明我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展略快于國民經(jīng)濟(jì)增長，提示應(yīng)對不合理增長的衛(wèi)生費(fèi)用予以控制。　　三、政府衛(wèi)生籌資發(fā)生變化　　政府衛(wèi)生籌資水平改變表現(xiàn)為?；I資絕對值增加，而相對值即政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比明顯下降。同時，政府衛(wèi)生資金分配比例也發(fā)生了變化，其中分重要的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)部分占政府衛(wèi)生支出的比例呈現(xiàn)下竟趨勢，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)占財政支出比重也趨于下降，提示政府對衛(wèi)生保健事業(yè)的支持有所減弱?！　∷?、衛(wèi)生資金城鄉(xiāng)分配格局發(fā)生改變　　城市和農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用之比發(fā)生了改變，由1990年的4。0下降至1998年的3。07，表明衛(wèi)生總費(fèi)用在城鄉(xiāng)之間的分配格局發(fā)生了變化，城市所占有的衛(wèi)生資金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重趨于下降，而衛(wèi)生總費(fèi)用中農(nóng)村占有的份額趨于上升，可見衛(wèi)生資金分配的公平性有所提高?！　∥?、衛(wèi)生籌資公平性　　衛(wèi)生籌資公平性指居民收入水平和支付能力不同，對衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)有不同的支付額，收入水平高的居民應(yīng)比收入水平低的居民對衛(wèi)生服務(wù)的支付額高。城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)收入和支付能力都有所增強(qiáng)，但城市居民衛(wèi)生保健支出的收入彈性比農(nóng)村居民大的多，表明城市居民的衛(wèi)生保健支出的增長相對其收入比農(nóng)村居民快得多。第七章 衛(wèi)生資源優(yōu)化配置第一節(jié) 衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的概念及基本理論 　　一、衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的概念及基本理論　　(一)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的概念　　1．衛(wèi)生資源　　衛(wèi)生資源指提供各種衛(wèi)生服務(wù)所使用的投入要素的總和。包括硬件資源和軟件資源?！　?)硬件資源　　硬件資源包括提供各種衛(wèi)生服務(wù)所投入的全部資本和人力?！　?1)資本　　(2)人力資源　　2)軟件資源　　軟件資源包括衛(wèi)生信息、衛(wèi)生技術(shù)、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生服務(wù)能力等內(nèi)容?！　∧壳靶l(wèi)生資源優(yōu)化配置中所討論的衛(wèi)生資源主要指硬件資源中實(shí)物形態(tài)的資本部分和衛(wèi)生人力資源，較少涉及衛(wèi)生資金和信息等軟件資源?！　?．衛(wèi)生資源的配置　　衛(wèi)生資源的配置指衛(wèi)生資源在不同用途之間的分配?！　⌒l(wèi)生資源可根據(jù)時序分為存量和增量兩部分。存量是指以前所擁有的衛(wèi)生資源總量，增量是指即將擁有的衛(wèi)生資源補(bǔ)充量。　　衛(wèi)生資源的配置應(yīng)包含兩部分內(nèi)容：　　1)衛(wèi)生資源的增量配置，又稱為衛(wèi)生資源的初配置。　　2)衛(wèi)生資源的存量調(diào)整，又稱衛(wèi)生資源的存量再分配。 衛(wèi)生資源的配置即指根據(jù)一定原則，通過一定方式，對各類衛(wèi)生資源的增量進(jìn)行分配和組合，對衛(wèi)生資源的存量進(jìn)行重組和轉(zhuǎn)移，具體包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置、醫(yī)院床位、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設(shè)備和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)配置五個方面。一般情況下，衛(wèi)生資源配置應(yīng)首先考慮資源的存量配置，同時再考慮資源的增量?！　?．衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置　　1)效率和公平的概念(詳見教材)　　2