【正文】 發(fā)制度和管理辦法。各項目省還加強了冷鏈維修機構建設，并充實了冷鏈維修管理人員。項目期間河北、山西、河南、廣西、貴州、云南、陜西省成立省級冷鏈維修中心，設在省疾病預防控制中心，有專職技術人員和維修專用房。各市至少有1名固定的技術人員負責冷鏈設備的維修和管理。省級冷鏈設備管理和維修人員，除維修省級用冷鏈設備外，還負責對地區(qū)級、縣級冷鏈設備管理和維修人員進行技術指導和培訓。至2003年底，項目省共建立冷鏈維修機構111個，管理人員從1995年的3 446人增加到3 833人，維修人員從604人增加到711人。各省還增加培訓頻度，1995年10個項目省共培訓2 490人天，2003年為9 112人天。云南省完善省級及大理白族自治州冷鏈維修中心的建設，目前全省共有冷鏈管理、維修人員514人，并采取提貨時現場培訓方式進行培訓和專門培訓。尚未建立冷鏈維修中心的甘肅省正在積極籌備省級冷鏈維修中心的建設,爭取購買一批維修設備和備件,以保證設備的維修。（四）效果與評價冷鏈系統是計劃免疫工作的基礎，建立冷鏈系統前,預防接種工作只能在冬春季進行。20世紀80年代中期，我國在UNICEF、WHO等國際組織的援助與支持下逐步建立起了完善的冷鏈系統，計劃免疫工作也開始步入正規(guī)。但在進入20世紀90年代后，首批裝備的大部分冷鏈設備已經報廢或損壞，冷鏈設備嚴重短缺，冷鏈系統不能正常運轉，少數地區(qū)不得不延長接種周期，減少接種次數，兒童得到免疫的機會大為減少。當時各項目省由于資金缺乏無能力更新損壞的冷鏈設備,在這種情況下引入的世界銀行貸款衛(wèi)生Ⅶ項目計劃免疫子項目補充及時更新了冷鏈設備，有效地維持了冷鏈系統的運轉，為計劃免疫工作的順利開展提供了物質保證。，短期內保證了注射的安全性20世紀90年代初期,項目省計劃免疫工作面臨的主要困難除了冷鏈設備的短缺,再就是部分地區(qū)由于無法保證鄉(xiāng)、村級的預防接種器材而實施著不安全的注射,因此項目為各接種點配備了醫(yī)用壓力蒸汽滅菌器及注射器材。這些設備雖然在項目開始的前幾年在云南、貴州、新疆仍在廣泛使用玻璃注射器的地區(qū)發(fā)揮了一定的作用，但隨著時間的推移和衛(wèi)生部《1997～2000年全國預防接種安全注射規(guī)劃》的逐步落實，有些地區(qū)已經改用比玻璃注射器更加方便的一次性注射器，到1999年中期評估時河北省和山西省已經在推廣一次性注射器的使用，使用率已達72%和65%，使得按項目計劃采購的醫(yī)用壓力蒸汽滅菌器和注射器材面臨著閑置和浪費。截止到2003年底，%的接種點使用一次性注射器,河北、河南2省的全部接種點均使用一次性注射器。項目期間10個項目省通過采購、分發(fā)和管理大批量的冷鏈設備，提高了冷鏈管理水平，10個項目省還采取各種措施加強冷鏈設備的管理，如建立規(guī)章制度、開展現況調查、冷鏈運轉情況定期報告、冷鏈設備建檔建帳和計算機管理等。,保證了冷鏈系統的可持續(xù)性發(fā)展項目促進10個項目省建立起了冷鏈更新、補充機制，為計劃免疫工作的可持續(xù)發(fā)展提供了基本保證。為保障計劃免疫工作可持續(xù)發(fā)展，項目省均經政府批準制定了冷鏈設備中長期更新計劃，在省財政廳的支持下建立了計劃免疫冷鏈系統的長期經費籌措機制，保證該項工作在項目結束后能夠正常運轉。河北省衛(wèi)生廳、計劃委員會、財政廳聯合下發(fā)了《河北省兒童計劃免疫冷鏈更新規(guī)劃（2003～2015年）》。廣西通過本項目的實施，自治區(qū)、地區(qū)、縣級均建立固定的冷鏈?？睿ㄕ叟f費、運轉維持費），保證自治區(qū)財政每年有220萬元?？钣糜诶滏溇S修和部分設備的更新和補充。云南省經省政府同意，省衛(wèi)生廳、財政廳認真調研，共同制定印發(fā)了《計劃免疫冷鏈更新中長期規(guī)劃（2001～2015年）》，自2003年起，省財政投入冷鏈更新專款150萬元，要求地區(qū)、縣級財政按分級負責、分級管理的要求設立冷鏈建設?？?，將其納入當地財政預算。廣西、云南確定地區(qū)、縣冷鏈維持費金額的原則是：低于全省人均收入水平的，按項目總經費的10%作為固定數額；高于全省人均收入水平的，按8%作為固定數額，并隨著財政收入的增加和物價水平上升有所增加，以保證各級冷鏈設備運轉、維修、補充和更新。湖北省擬定在項目結束后，、每年可籌集700萬元專項經費，其中80％用于冷鏈設備維修和更新。資金統一由財政收取。并準備建立計劃免疫基金會，由基金會負責在項目后期按人均1元標準籌集資金，預計可籌集5 600萬～6 000萬元。這項資金存入銀行，用于冷鏈設備的持久性補充和更新。項目的實施還得到了衛(wèi)生部和財政部的關注，使冷鏈系統的可持續(xù)性建設和發(fā)展成為可能。中央財政從2000年開始每年投入2 000萬元人民幣，用于加強西部地區(qū)的冷鏈系統建設。三、計劃免疫人員培訓（一）項目目標通過建立在職培訓體系,提高各級計劃免疫工作人員特別是基層計劃免疫人員的業(yè)務技術水平和實際操作能力。加強省、地區(qū)、縣級組織實施培訓的能力，為各省建立起項目結束后能持續(xù)開展在職培訓的體系。國內短期培訓、國內長期培訓、國外考察、國外培訓。（二）項目活動的實施國家級負責培訓省級師資，各項目省再按照逐級培訓的原則培訓到基層。省級接受國家級師資培訓；省級負責培訓地區(qū)級師資；地區(qū)級培訓縣級師資；縣級承擔對鄉(xiāng)村計劃免疫人員進行培訓的任務。1995年，為保證本項目培訓目標的完成，加強培訓材料的開發(fā)，成立了計劃免疫培訓教材開發(fā)核心小組，其主要職責是：負責教材開發(fā)的組織工作、確定各教材參與編寫的人員、掌握教材開發(fā)的進度、按時組織有關活動。項目期間開展的培訓活動如下：1）國內培訓在項目實施期間，國家級組織專家編寫了計劃免疫中、高、初級系列培訓教材，供各地對不同層次專業(yè)人員進行培訓使用，共下發(fā)《計劃免疫中高級培訓教材》25 392冊，《計劃免疫培訓學員手冊》和《計劃免疫培訓學員手冊(增補本)》250 500冊。1997年4月，舉辦了項目省《初級衛(wèi)生人員培訓教材》師資培訓班，對20名省級計劃免疫人員進行了培訓。本年度完成了教材的印刷并下發(fā)各項目省。1998年6月，衛(wèi)生部在《計劃免疫中高級培訓教材》基礎上，組織了由省級計劃免疫人員參加的中高級計劃免疫人員師資培訓班，共137人周。1998年9月衛(wèi)生部就《全國新生兒破傷風監(jiān)測方案（試行）》、《全國常規(guī)免疫接種率監(jiān)測方案》、《全國麻疹監(jiān)測方案（試行）》和《急性馳緩性麻痹AFP病例監(jiān)測調查表（修改版）》等內容對各項目省省級計劃免疫人員進行了培訓，完成培訓90人周。1999年3月，完成了《中高級計劃免疫人員培訓教材》的印刷并將13 482份教材下發(fā)10個項目省。2001年4月，衛(wèi)生部疾病控制司和中國CDC對各省計劃免疫工作人員培訓有關流行病學和計劃免疫學基礎知識。2001年9月，衛(wèi)生部疾病控制司、貸款辦公室對10個項目省進行了“計劃免疫信息傳播與宣傳教育”培訓。2002年10月，衛(wèi)生部貸款辦公室組織國內專家對10個項目省的計劃免疫人員培訓質量進行評估，撰寫了《計劃免疫技術人員培訓效果效益評價報告》。選擇了2個省進行現場調查，其它省份進行問卷調查。調查發(fā)現：大部分省都建立了常規(guī)的培訓制度，并注重師資的培訓，但同時存在著培訓內容落后、培訓資料較少等問題。2002年，衛(wèi)生部疾病控制司組織編寫印刷了《乙型肝炎免疫預防與預防接種安全注射培訓教材》并分發(fā)各省。2002年3月，衛(wèi)生部疾病控制司和中國CDC對省級計劃免疫工作人員進行了為期1周的培訓，培訓內容為：計劃免疫4個監(jiān)測系統運轉分析、新版麻疹監(jiān)測系統分析軟件的使用及國內外計劃免疫工作動態(tài)與進展。2002年3～4月，衛(wèi)生部疾病控制司和中國CDC組織了3周的計劃免疫師資培訓，29個省的196名計劃免疫工作人員參加了培訓。2002年12月，衛(wèi)生部疾病控制司、貸款辦公室對10個項目省的計劃免疫工作和項目管理人員組織了為期1周的培訓，主要內容包括：項目管理技能、計劃免疫信息傳播知識與技巧、項目終期評估、國內招標和采購、項目面對的挑戰(zhàn)與可持續(xù)性發(fā)展問題等。2）國外考察與培訓1998年2月，衛(wèi)生部組織了消滅脊灰國外考察活動，13人赴美考察21天。1998年10月，衛(wèi)生部派出疾病控制司1人赴美參加計劃免疫流行病學資料分析技能培訓，為期3個月。1999年4月，衛(wèi)生部組織了麻疹監(jiān)測考察活動，23人赴美考察21天。1999年6～7月,衛(wèi)生部組織了計劃免疫管理考察團,13人赴泰國考察14天。1999年7月,衛(wèi)生部派出中國預防醫(yī)學科學院1人赴美國培訓，為期6個月。2000年10～12月，衛(wèi)生部組團赴美參加公共衛(wèi)生學技能在疫苗可預防疾病控制項目中的應用培訓班。2002年4月，原定2001年完成的赴美考察任務因“”事件改作2002年赴德國考察計劃免疫與健康促進項目管理。2003年9～10月，衛(wèi)生部派出疾病控制司1人赴美培訓，為期45天。2003年12月，衛(wèi)生部組織計劃免疫項目評價與研究方法赴美考察團，12人考察14天。省內的培訓活動是采取逐級培訓的原則進行,即省級負責地區(qū)級師資培訓，地區(qū)級培訓縣級師資，縣級承擔對鄉(xiāng)村級計劃免疫人員進行培訓的任務。對省級人員采取國內培訓與國外培訓相結合的方法，保證計劃免疫項目能及時吸收國外先進的管理與監(jiān)測等方面的知識與經驗?？紤]到中國計劃免疫實施系統的特點，在職培訓的師資主要由各級疾病預防控制機構計劃免疫專業(yè)人員承擔，長期培訓則選擇適宜的培訓基地和高等院校開展。項目省對下級開展培訓情況及教材開發(fā)情況見表21，各級累計完成培訓的情況見表22。從培訓活動的開展情況來看，培訓形式以短期培訓為主，長期培訓開展的較少，且主要集中在省、地區(qū)級，縣、鄉(xiāng)級未開展長期培訓活動。國外考察任務主要由衛(wèi)生部組團執(zhí)行，也有一些項目省自行組團完成了部分考察任務。國外培訓任務未按計劃完成。赴國外考察的內容主要為麻疹監(jiān)測、社區(qū)計劃免疫及疾病控制、安全注射管理新方法、公共衛(wèi)生技能在疫苗可預防疾病控制項目中的應用、計劃免疫宣傳技巧及項目管理與評估方法等。項目實施期間河北省共派出25人次到國外考察，累計49人周，考察的國家分別為美國、英國、德國和澳大利亞。山西省項目安排國外考察32人/周，國外短期培訓完成1人/月。河南省項目實施期間，共派出了18人次到國外考察。湖北省累計完成國外考察26人周，累計完成國外培訓13人月。廣西壯族自治區(qū)于1991992000、2002002年分別派出4人周、6人月、12人周、3人月、6人周赴美國、泰國和歐洲完成考察或培訓任務。貴州省累計完成18人周國外考察任務、24人月國外培訓任務。云南省累計完成24人月國外培訓、36人周國外考察任務。陜西省累計完成24人周國外考察、。甘肅省累計完成18人周國外考察、20人月國外培訓任務。新疆維吾爾自治區(qū)累計完成18人周國外考察、21人月國外培訓任務。（三）組織與管理各省的培訓活動由各級衛(wèi)生主管部門負責組織與協調管理，各級項目辦公室或疾病預防控制機構負責實施，采取逐級培訓的原則進行，由各級疾病預防控制機構的計劃免疫專業(yè)人員承擔培訓的師資。河南、云南省為了提高總體培訓的質量，采取由省級直接培訓到縣級的方式。河南省為了提高縣級培訓質量，在項目期間舉辦多期縣級培訓班，培訓班主要是結合成人知識結構、學習方法等特點，采用討論式、案例分析式、游戲式、角色扮演式、辯論式、操作技能示教與實習式等多種培訓模式，改變了“一人講、滿堂灌”式教學方法，通過這樣的培訓收到了滿意的效果。云南省從2001年起，為了更好地提高培訓效果和質量，將培訓模式改為省級直接培訓地區(qū)、縣級，再由地區(qū)、縣級培訓鄉(xiāng)級和村級。新疆維吾爾自治區(qū)為提高培訓質量，在南、北疆設立了3個計劃免疫培訓基地，采取逐級培訓的原則進行培訓。（四）效果與評價各級完成培訓的比例，%，%，%，%；%，%，國外考察100%，國外培訓70%；%；%（表22）。其中省級國內短期培訓和國外考察，地區(qū)級國內長期培訓，縣級和鄉(xiāng)級國內短期培訓的均超過原計劃規(guī)定的培訓人數和天數。項目期間各省建立了常規(guī)的培訓制度，通過開展培訓活動為各項目省培養(yǎng)了一支從省級到地區(qū)級和縣級的師資隊伍，開發(fā)了比較系統的適合當地特點的培訓教材。 通過項目支持開展國內培訓與國外培訓相結合的培訓方式,使省級計劃免疫人員增長了知識，開拓了思路，吸收了國外先進的管理與監(jiān)測的經驗。通過開展多種形式的培訓活動提高了地區(qū)、縣級人員的計劃免疫管理能力,使其掌握了制定項目規(guī)劃與疾病控制策略的方法,并能夠更好地開展各項疾病監(jiān)測工作，理解和落實傳染病情報告制度。通過開展培訓，提高了鄉(xiāng)、村級從事預防接種人員的基本知識和操作技能，包括預防疾病、疫苗使用、消毒技術、接種方法、接種記錄、疫苗可預防傳染病的識別與報告、冷鏈管理、社會宣傳動員和信息傳播技巧等。項目省通過開展培訓的評估得知，安全注射知識與操作技能的培訓效果最顯著，鄉(xiāng)、村級預防接種人員通過培訓能主動、認真地按照程序操作；通過項目期間開展的項目接種率調查培訓，使項目省各級人員掌握了流行病學調查的方法，為今后在當地開展工作積累了經驗；通過開展項目培訓活動，極大地促進和提高了各地區(qū)間的經驗交流，使得適應本地區(qū)的管理模式和工作方法得到推廣和應用。四、計劃免疫管理和監(jiān)測（一）項目目標項目計劃在現有計劃免疫信息監(jiān)測系統基礎上，建立計劃免疫計算機管理監(jiān)測系統，這個系統將提供計劃免疫針對傳染病的全部流行病學資料，包括發(fā)病和死亡的趨勢，預防接種不良反應、接種率、冷鏈裝備狀況、冷鏈運轉狀態(tài)等一整套計劃免疫管理所需資料，該系統是實施項目管理及監(jiān)督的基礎。（二）項目活動的實施，提高接種率1）實行預防接種卡(證)制度,加強對適齡兒童的登記,重點加強對特殊人群的管理,包括對流動人口兒童和計劃外生育兒童的登記與免疫10個省在項目實施期間加強了對適齡兒童的建卡（證）管理，并采取措施做好特殊人群的管理。根據2003年項目終期兒童免疫接種率及影響因素調查結果，10個省共調查8 454名兒童，建證率、%、%；城區(qū)、農村%、%、%、%，%、%、%、%，均以城區(qū)和農村1層的較高，建證率有顯著差異，建卡率則差異不顯著（表30）。終期評估調查顯示：與基線調查和中期評估結果相比，10個項目省的兒童建證率均比基線調查有明顯提高，6個省的建證率比中期評估高，而建卡率則有7個項目省略高于基線調查水平、與中期評估結果差異不大（表31）。項目省