【正文】 感冒”，在家自服“感冒藥”后痊愈，半個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)低熱，℃℃之間，并覺(jué)四肢關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘關(guān)節(jié)為明顯。查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)有紅腫，且活動(dòng)受限。門診查血沉增快、抗鏈球菌溶血素“O”增高。初步診斷為風(fēng)濕熱。問(wèn)題：　　（1）對(duì)該患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理評(píng)估，并進(jìn)行心理護(hù)理?！　。?）列出主要的護(hù)理診斷。　?。?）對(duì)該患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)解析：（1）患兒及家長(zhǎng)會(huì)因疾病反復(fù)發(fā)作，需住院較長(zhǎng)時(shí)間，給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而產(chǎn)生焦慮、悲觀等心理反應(yīng)?；純簳?huì)因疼痛而感到痛苦，會(huì)因環(huán)境陌生、脫離學(xué)校而感到孤獨(dú)。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患兒，耐心向患兒及家長(zhǎng)解釋本病的病因和預(yù)后，讓其明確本病是可治愈的，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。還可聯(lián)系患兒的同學(xué)來(lái)探望并安慰她。（2）主要的護(hù)理診斷有：①疼痛　與關(guān)節(jié)受累有關(guān)；②焦慮　與疾病的威脅有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：腎上腺糖皮質(zhì)激素和阿斯匹林治療的副作用。（3）健康指導(dǎo)：向患兒及家長(zhǎng)講解風(fēng)濕熱的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；合理調(diào)配飲食，給予易消化、高蛋白、高維生素食物；教會(huì)患兒及家長(zhǎng)觀察用藥后可能出現(xiàn)的副作用，以及緩解關(guān)節(jié)疼痛的方法。防止受涼、避免去公共場(chǎng)所、避免參加劇烈活動(dòng)等，以防出現(xiàn)并發(fā)癥。病案二十八：3歲小兒因上肢和腿部皮膚生瘡被帶到診所，母親述患兒有多處昆蟲(chóng)叮咬傷和搔抓現(xiàn)象。目前皮損處有蜜黃色滲出物，患兒無(wú)發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。問(wèn)題：1．該患兒最可能的疾病是什么？2．做出該患兒首優(yōu)的護(hù)理診斷并列出護(hù)理措施。解析：1．該患兒最可能的疾病是膿皰瘡。2．首優(yōu)的護(hù)理診斷：皮膚完整性受損3．護(hù)理措施：硬痂先用20%布羅溶液濕敷，變軟后輕輕移去，再涂抗生素軟膏如莫匹羅星或地衣桿菌素5～7天。將患兒指甲剪短并保持清潔以防因搔抓而引起感染播散。告訴家長(zhǎng)觀察所有密切接觸患兒者及家族成員是否出現(xiàn)皮損。提醒家長(zhǎng)，患兒不能與其它人共用毛巾或化妝品等，患兒用過(guò)的所有床單、衣物應(yīng)單獨(dú)用洗滌劑和熱水清洗。病案二十九：李，男，3歲, 因普查PPD試驗(yàn)陽(yáng)性就診。患兒平時(shí)易“感冒”，,無(wú)明顯結(jié)核接觸史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，, 發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳，面色稍蒼白。，質(zhì)中等, 表面光滑, 活動(dòng)可，無(wú)壓痛。心肺腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPDIgG 陽(yáng)性。PPG皮試1718mm（第3 天），1616mm(第5天)。胸片：右肺門陰影較對(duì)側(cè)大,。請(qǐng)問(wèn)： 1．該患兒最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的護(hù)理診斷?！　?3．對(duì)該患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)解析：1．該患兒最可能的疾病是原發(fā)性肺結(jié)核。 2．主要的護(hù)理診斷：①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、消耗增加有關(guān)；②疲乏 與結(jié)核菌感染有關(guān)。3．健康指導(dǎo)：多數(shù)患兒在家接受治療和護(hù)理，指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)正確服藥，并能觀察藥物的療效和副作用；向患兒及家長(zhǎng)講解結(jié)核病的隔離方法，使家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒痰液、分泌物和食具的消毒方法；告知家長(zhǎng)定期復(fù)查。病案三十：陳，男，1歲，因發(fā)熱18天，抽搐1次入院?；純河?8天前開(kāi)始發(fā)熱，,伴有咳嗽、 頭痛，出現(xiàn)嘔吐45次/日, 為胃內(nèi)容物, 呈噴射性, 入院當(dāng)日突然四肢抽搐，雙目凝視, 牙關(guān)緊閉, 持續(xù)2～3分鐘, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往體健, 無(wú)傳染病接觸史, 無(wú)耳流膿史, 出生后接種過(guò)卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84／58mmHg, 發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神志模糊，煩躁不安，稍隆起, 張力高, 口唇輕度發(fā)紺，咽稍紅, 頸抗(十)，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心無(wú)異常，腹軟, 布氏征(十)，雙側(cè)克氏征(十)，巴氏征(十)，雙側(cè)踝陣攣(十)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：109/L， 。腦脊液檢查：壓力220mmH2O，外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)500106/L，以淋巴細(xì)胞為主；。涂片檢查檢出結(jié)核桿菌。胸片：右心膈區(qū)有小片狀陰影，右肺肺門影增大。請(qǐng)問(wèn)：1．該患兒最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的護(hù)理診斷?！　?3．列出主要護(hù)理措施。 解析：1． 該患兒最可能的疾病是結(jié)核性腦膜炎。2．主要的護(hù)理診斷：①有受傷的危險(xiǎn) 與頻繁驚厥有關(guān)；②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)；③皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；④潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝。3．主要護(hù)理措施：（1）保護(hù)患兒安全 患兒應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的刺激。驚厥發(fā)作時(shí)，立即松解衣領(lǐng)，牙齒間放置牙墊，防止舌咬傷。及時(shí)清除口鼻分泌物及嘔吐物，防止窒息。保持呼吸道通暢，舌鉗將舌拉出，以防舌后墜堵塞氣道引起窒息。（2）保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)食情況?；杳曰純嚎尚斜秋暬蜢o脈營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。患兒能自行進(jìn)食時(shí)，為患兒提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物，但宜少量多餐，逐漸適應(yīng)。（3）保持皮膚粘膜的完整 保持床單位清潔干燥；患兒大小便后及時(shí)更換尿布并清洗臀部；嘔吐物及時(shí)清除；為昏迷及癱瘓患兒每2小時(shí)翻身一次，骨突出處墊棉圈或氣圈氣墊，防止局部長(zhǎng)期受壓而發(fā)生褥瘡；眼瞼不能閉合者，涂眼膏或用紗布覆蓋，保護(hù)角膜；每日口腔護(hù)理2～3次。（4）心理護(hù)理 結(jié)腦病程長(zhǎng)，癥狀重，患兒及家長(zhǎng)的壓力較大。關(guān)懷體貼患兒及家長(zhǎng)，耐心解釋疾病的進(jìn)展情況，提供疏泄情緒的機(jī)會(huì)，減輕其焦慮和恐懼。（5）監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患兒神志、瞳孔、驚厥發(fā)作情況，備好搶救物品，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝征兆，立即配合醫(yī)生搶救。（6）健康指導(dǎo) 1）向患兒及家長(zhǎng)講解正規(guī)治療的重要性，使其有長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備，堅(jiān)持全程、合理用藥，不能私自停藥或換藥，以防耐藥菌株的產(chǎn)生。2）向家長(zhǎng)解釋隨訪的時(shí)間和治愈的標(biāo)準(zhǔn)。停藥后隨訪3～5年，凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)發(fā)者，才能認(rèn)為治愈。3）建立合理的生活制度 室內(nèi)空氣新鮮，陽(yáng)光充足，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行力所能及的體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。4）避免接觸開(kāi)放性結(jié)核病人，減少再度感染的機(jī)會(huì)。5）向患兒及家長(zhǎng)講解結(jié)核病的隔離方法，使家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒痰液、分泌物和食具的消毒方法。6）指導(dǎo)家長(zhǎng)認(rèn)真觀察療效和抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的副作用，定期門診復(fù)查。7）遺留后遺癥的患兒，要指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法，如癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩、失語(yǔ)患兒進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練等。病案三十一： 譚某，女，1歲半，3天來(lái)精神萎靡，無(wú)力，頭豎不直，36小時(shí)前面色轉(zhuǎn)灰白，雙吸氣，曾因周佘來(lái)咳喘，按肺炎診治，用過(guò)青霉素，慶大霉素，靜脈輸入葡萄糖和氫化考的松等，尿量較多，因治療無(wú)效住院?；純鹤杂左w弱多瀉，全用米糕及奶糕喂養(yǎng)，體檢：℃，P80次/分細(xì)弱，R2530次/分，不整，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下頜呼吸，心音低鈍，律齊，雙肺少量中小濕羅音，腹脹，肝肋下2厘米，肌張力低下，膝腱反射未引出，痛覺(jué)存在，肢體末端發(fā)涼，腦膜刺激征。問(wèn)題：1．該患兒最可能的疾病是什么？當(dāng)時(shí)危及生命的診斷是什么?2．主要的護(hù)理診斷是什么？3．應(yīng)做哪些檢查?急救治療的原則是什么?解析：1．該患兒最可能的疾病是支氣管炎、營(yíng)養(yǎng)不良、低鉀危象。2．當(dāng)時(shí)危及生命的診斷是低鉀危象。3．主要的護(hù)理診斷：不能維持自主呼吸 與呼吸肌麻痹有關(guān)。4．應(yīng)做心電圖、血尿鉀測(cè)定、血?dú)夥治龅葯z查。5．急救治療的原則：迅速提高血鉀濃度，停用激素及有關(guān)藥物，加強(qiáng)支持療法，控制感染等。病案三十二：患兒，男，現(xiàn)3個(gè)月，單純牛乳喂養(yǎng)，未加輔食。因喂養(yǎng)困難，哭聲弱、體重增長(zhǎng)不明顯而就診。查體：℃，P100次/min，R30次/min，體重4Kg,反應(yīng)遲鈍，尚不能抬頭，舌大而伸出口外，可見(jiàn)臍疝。患兒出生3天，曾經(jīng)足跟采血檢查，隨后欲抽血做進(jìn)一步檢查遭家長(zhǎng)拒絕?；?yàn)血清TT3降低，TSH增高。診斷：“先天性甲狀腺功能減低癥”。根據(jù)背景資料討論：1．該患兒的主要護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷是什么？ 2．如何指導(dǎo)患兒應(yīng)用甲狀腺素片？解析：1．該患兒的主要護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷是：（1）體溫過(guò)低 與代謝率低有關(guān) （2）生長(zhǎng)發(fā)育的改變 與甲狀腺素合成不足有關(guān) （3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與喂養(yǎng)困難、食欲差有關(guān)2．首先使家長(zhǎng)明確已經(jīng)確診，應(yīng)立即給予甲狀腺素片治療，而且及早治療和精心護(hù)理可避免患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，對(duì)兒童健康成長(zhǎng)及智能改善有重要意義，并要堅(jiān)持終身治療；其次用藥劑量隨小兒年齡的加大而增加，因此，要堅(jiān)持底氣隨訪 ；第三甲狀腺制劑作用緩慢，用藥1周左右方達(dá)最佳效力，故注意喂藥方法，保證藥物劑量，喂服到口；第四服藥后要密切觀察患兒食欲、活動(dòng)量及排便情況，注意觀察藥物的反應(yīng)；第五服藥后要定期測(cè)體溫、脈搏、體重、身高；定期監(jiān)測(cè)血清 TT4和 TSH的變化。當(dāng)血TT4和 TSH恢復(fù)正常后每3個(gè)月隨訪1次，2歲后6個(gè)月1次。病案三十三：陳，男，8歲，6小時(shí)前不慎從高處跌倒，右上肢伸直位手掌著地，感右肘部劇痛，不敢活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。檢查見(jiàn)右肘部腫脹、畸形，右肘半屈曲位，活動(dòng)肘部時(shí)有骨擦感。輔助檢查：右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右肱骨髁上骨折，遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前移位。根據(jù)背景資料討論：1．現(xiàn)存的首要護(hù)理診斷是什么？2．針對(duì)該護(hù)理診斷應(yīng)采取的主要護(hù)理措施有哪些？3．如何進(jìn)行健康指導(dǎo)？ 解析：1．現(xiàn)存的首要護(hù)理診斷是：疼痛 與骨折有關(guān)2．針對(duì)疼痛應(yīng)采取的主要護(hù)理措施：減輕疼痛（1）評(píng)估疼痛的性質(zhì)，明確引起疼痛的原因：該患兒疼痛由外傷后骨折引起。（2）針對(duì)引起疼痛的原因?qū)ΠY處理：對(duì)損傷引起的反應(yīng)性疼痛按醫(yī)囑給予止痛藥；受傷后24h內(nèi)局部冷敷，使血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛；24h后局部熱敷可減輕肌肉的痙攣及關(guān)節(jié)、骨骼的疼痛；告之患兒家長(zhǎng)，如疼痛持續(xù)，經(jīng)上述治療不能緩解或肢體有異常感覺(jué)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。（3）護(hù)理操作要規(guī)范:在進(jìn)行檢查或護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦，以鼓勵(lì)形式取得患兒配合。3．健康指導(dǎo)（1）教育患兒保持健康良好的心態(tài)，以利于骨折的愈合。家長(zhǎng)要經(jīng)常檢查患兒局部固定有無(wú)松脫現(xiàn)象,以免旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位而發(fā)生畸形愈合。（2）鼓勵(lì)患兒最大限度的自理，教會(huì)或協(xié)助患兒尋找合理利用健側(cè)肢體完成日常生活活動(dòng)的方法。（3）做好出院指導(dǎo)：①帶石膏出院的患兒，向家屬講明有關(guān)石膏護(hù)理的知識(shí)，以及可能發(fā)生的問(wèn)題，如一旦發(fā)現(xiàn)石膏變軟、松動(dòng)、裂開(kāi)，石膏下有惡臭味，有異物進(jìn)入石膏內(nèi)，出現(xiàn)疼痛，患肢疼痛加重、腫脹，及骨折遠(yuǎn)端肢體發(fā)涼、感覺(jué)異常等，均應(yīng)立即來(lái)醫(yī)院復(fù)查；②教會(huì)家長(zhǎng)正確功能鍛煉方法，告知家長(zhǎng)患兒出院后要督促小兒堅(jiān)持肢體功能鍛煉，預(yù)防骨折后期并發(fā)癥，使關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)。（4）向患兒及家屬講解有關(guān)骨折的知識(shí)，教育患兒注意安全。加強(qiáng)鍛煉，進(jìn)食含鈣豐富的食品或適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松，減少骨折發(fā)生的可能性。案例三十四：女孩，6個(gè)月，第一胎，足月順產(chǎn)，生后狀況良好，人工喂養(yǎng)； 4個(gè)月時(shí)看見(jiàn)母親會(huì)微笑，5個(gè)月時(shí)會(huì)有意識(shí)地伸手取物；現(xiàn)體重8kg，出2顆牙，能獨(dú)坐片刻，已接種了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗。問(wèn)題：1．該嬰兒發(fā)育是否正常？2．該嬰兒每日的喂奶量是多少？需要添加的輔食有哪些？3．按計(jì)劃免疫程序預(yù)防接種，該嬰兒目前應(yīng)接種哪種疫苗？4．對(duì)該嬰兒體格鍛煉和教育的內(nèi)容主要有哪些？ 5．該嬰兒較易發(fā)生的意外傷害是什么？解析：.110ml/kg=880ml；需要添加的輔食主要有鮮果汁、青菜湯、魚(yú)肝油制劑、米糊、乳兒糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黃、魚(yú)泥、動(dòng)物血等。3．該嬰兒目前暫不接種，到8個(gè)月時(shí)接種麻疹疫苗。4．該嬰兒已6個(gè)月，體格鍛煉的內(nèi)容主要有嬰兒撫觸、空氣浴、日光浴、溫水浴、被動(dòng)體操及練習(xí)獨(dú)坐；教育的內(nèi)容主要是用各種玩具逗引嬰兒看、聽(tīng)、摸、拿、敲、咬等，訓(xùn)練其注意力；觀察各種事物，接受圖像和聲音的同步刺激，促進(jìn)感覺(jué)統(tǒng)合功能的發(fā)展；訓(xùn)練對(duì)簡(jiǎn)單言語(yǔ)做出動(dòng)作反應(yīng)，發(fā)展言語(yǔ)的理解能力；培養(yǎng)良好的習(xí)慣。5．6個(gè)月嬰兒較易發(fā)生的意外傷害主要有誤吸致窒息、摔傷、取暖器及喂食時(shí)燙傷等。