【正文】 和，氣機(jī)郁滯 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦—肝氣郁滯之象證機(jī)概要——肝氣犯胃，胃氣郁滯 治法——疏肝解郁，和胃消痞代表方——越鞠丸合枳術(shù)丸加減 前方—長于疏肝解郁，善解氣、血、痰、火、濕、食六郁 后方—消補(bǔ)兼施，長于健脾消痞 合用—增強(qiáng)行氣消痞之功，適用于胃脘脹滿連及胸脅，郁怒心煩之痞滿　　　　　　方解——越鞠丸 香附、川芎—疏肝散結(jié)、行氣活血 蒼術(shù)、神曲—燥濕健脾，消食化滯 梔子—瀉火解郁 枳術(shù)丸 枳實(shí)—行氣消痞 白術(shù)—健脾益胃 荷葉—升清養(yǎng)胃加減——①氣郁明顯，脹滿較甚—加柴胡、郁金、厚樸，或用五磨飲子 ②肝郁化火，口苦而干—加黃連、黃芩（瀉火解郁） ③嘔惡明顯者—加半夏、生姜 ④噯氣者—加竹茹、沉香臨證備要——胃下垂屬于肝脾失調(diào)者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳殼、黃芪、 雞內(nèi)金、砂仁生麥芽、甘草（王蔭龍） （二）虛痞 1．脾胃虛弱證癥狀——脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重—脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失常 喜溫喜按—脾胃虛寒 納呆便溏—脾虛不運(yùn) 神疲乏力，少氣懶言，語聲低微—脾胃氣虛，形神失養(yǎng) 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱—脾胃虛弱之象證機(jī)概要——脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司治法——補(bǔ)氣健脾，升清降濁代表方——補(bǔ)中益氣湯加減 滿者 本方健脾益氣，升舉清陽，用于治療喜溫喜按、少氣乏力之胃脘脹方解—— 黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草—益氣健脾——茯苓、山藥、大棗 升麻—升舉清陽 當(dāng)歸—養(yǎng)血和營 （合并潰瘍—加白芨、烏賊骨） 陳皮—理氣消痞——郁金、枳殼 （胃痛明顯—加元胡） 山楂、雞內(nèi)金 （肝脾下垂—加鱉甲）加減——①脹悶較重—加枳殼、木香、厚樸（理氣運(yùn)脾 ②陽虛明顯，四肢不溫—加制附子、干姜，或合理中丸 ③納呆厭食—加砂仁、神曲 ④濕濁內(nèi)蘊(yùn)，舌苔厚膩—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯臨證備要——胃下垂常見本型。也可選用益氣舉陷湯（袁大仲）：黃芪120 防 風(fēng)3 炒白術(shù)9 炒枳實(shí)15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。臨證備要——胃下垂屬于脾胃陽虛者，宜溫胃健中，益氣升陽，方如健中溫脾 湯：黨參、白術(shù)、干姜、白芍、升麻、炒枳殼、炙甘草。若胃下 垂引起胃脘痛，病情遷延不愈，情緒不遂的“肝寒犯胃”，方用吳 茱萸湯合延年半夏湯：吳茱萸、半夏、桔梗各10 太子參、柴胡 各12 干姜、炒枳殼、鱉甲各6 焦檳榔、肉桂各3（后下）。慢 性淺表性胃炎也可見中虛寒證，以香砂六君子湯為主加減治療。 慢性萎縮性胃炎屬于中虛氣滯者，可用補(bǔ)中消痞湯：黨參、白術(shù)、 黃芪、枳實(shí)、白芍、桂枝、丹參、炙甘草、生姜、大棗。 2．胃陰不足證癥狀——脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食—胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司 惡心噯氣—胃失和降 口燥咽干，大便秘結(jié)—陰虛津枯，津液不能上承，大腸液虧失于濡潤 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)—陰虛之象證機(jī)概要——胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，升降失司治法——養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞代表方——益胃湯加減 本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干，大便 秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)之胃痞不舒者方解—— 生地、麥冬、沙參、玉竹—養(yǎng)陰益胃 冰糖 香櫞—疏肝理脾，消除心腹痞滿加減——①津傷較重者—加石斛、天花粉 ②腹脹較著者—加枳殼、厚樸 ③食滯者—加谷麥芽 ④便秘者—加火麻仁、玄參 ⑤慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生、不典型增生者，選加烏梅、生雞內(nèi) 金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪術(shù)等；胃黏膜充血明顯重用 丹參，加連翹、苦參；黏膜紅白相兼以白為主者加肉桂、炮附子； 伴黏膜糜爛出血者加黃芪、白芨、三七；伴膽汁返流者加柴胡、枳 殼、郁金、木香等。臨證備要——胃下垂屬于脾陰虧虛者，可用人參固本湯：人參、熟地、生地、 白芍、天麥冬、五味子、知母、陳皮、炙甘草。在滋陰養(yǎng)脾的同 時(shí)少佐益氣升提之品：黃芪、炒枳殼、升麻等。偏胃陰虧虛者， 藥用石斛、沙參、生地、天花粉、蘆根、烏梅、麥冬、玉竹，或 清燥養(yǎng)營湯：知母、花粉、當(dāng)歸、生地、白芍、陳皮、甘草、燈 芯草等。脾虛夾滯者，方用枳實(shí)參樸湯：白術(shù)20 人參6 茯苓 1枳實(shí)、陳皮、厚樸 、半夏、萊菔子、檳榔各10 砂仁、黃 連、干姜各5 炒麥芽15 炙甘草3。 慢性淺表性胃炎屬于胃陰 虛證者，可以沙參麥冬湯加減：南北沙參、麥冬、生地、枇杷業(yè)、 石斛、天花粉、白芍、谷麥芽、烏梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎 縮性胃炎屬胃陰虛者以清中消痞湯治療：太子參、麥冬、半夏、 柴胡、生白芍、炒梔子、丹皮、青皮、丹參、甘草 預(yù)防調(diào)攝 1．飲食調(diào)攝：節(jié)制飲食，勿暴飲暴食；飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。 2．精神調(diào)攝：保持樂觀開朗，心情舒暢。 3．慎起居，適寒溫，防六淫。注意腹部保暖。 4．適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 第三節(jié) 嘔 吐 定義是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。 釋義有聲有物——嘔 有物無聲——吐 無物有聲——干嘔 又名“吐逆” 嘔吐一名，追溯至《內(nèi)經(jīng)》 《金匱要略》有《嘔吐噦下利病篇》，并提出“干嘔”之病名。 《東垣十書》：“聲物兼出謂之嘔”（有聲有物） “物出而無聲謂之吐”（有物無聲） “聲出而無物謂之干嘔”（有聲無物 歷史沿革 1．《內(nèi)經(jīng)》論病因甚詳。病因：（1）外感；（2）內(nèi)傷；（3）飲食所傷。 病機(jī)：與肝、膽、脾等有關(guān) “寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”（《素問至真要大論》） “諸嘔吐酸，……皆屬于熱?！薄吧訇幹畡?，熱客于胃，嘔酸善饑?！? “燥濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦。” 2．《金匱要略》列專篇論述：（1）外感熱病過程中均可出現(xiàn)嘔吐：六經(jīng)病及太陽、少陽合病、太陽陽明合病均致嘔吐。（2）內(nèi)傷雜病致嘔吐：黃疸、痰飲、宿食、誤吞毒物。（3）證治：小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯、橘皮竹茹湯。（4）嘔吐有時(shí)是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護(hù)性反應(yīng)，某些病證勿見嘔止嘔，應(yīng)因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。 3．隋巢元方《諸病源候論嘔吐候》：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔?！眹I吐的發(fā)生是由胃氣上逆所致。 孫思邈《備急千金要方卷十六嘔吐噦逆》：“凡嘔者多食生姜，此是嘔家圣藥?！? 4．陳言《三因極一病證方論嘔吐敘論》：“嘔吐雖本于胃，然所因亦多端，故有寒熱、飲食、血?dú)獠徽{(diào)之不同，皆使人嘔吐?！? 楊仁齋《直指方嘔吐》：“嘔吐出于胃氣之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃熱，有痰水，有宿食，有膿血，有氣攻，又有所謂風(fēng)邪入胃。” 5．《景岳全書嘔吐》強(qiáng)調(diào)虛實(shí)辨證：“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)。實(shí)者有邪，去其邪則愈，虛者無邪，則全由胃氣之虛也?！? 6．清程仲齡《醫(yī)學(xué)心悟》倡命門火衰致嘔吐之說，并創(chuàng)上病下取之灌腸通腑法及溫補(bǔ)腎陽法。 7．葉天士詳論瀉肝安胃治療嘔吐法，用藥以辛苦為主，以酸佐之。 范圍中醫(yī)——內(nèi)傷雜病胃痛、痞滿、腹痛等；外感熱病中西醫(yī)——①急性胃炎、胃黏膜脫垂癥、神經(jīng)性嘔吐 ②幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、腸梗阻 ③急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性闌尾炎 ④心源性嘔吐、尿毒癥、顱腦疾病、細(xì)菌性食物中毒、內(nèi)耳性眩暈、急性傳染性疾病早期。 病因病機(jī) 一、病因 1．外邪犯胃風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火穢濁之氣 →侵犯胃府→胃失和降，水谷上逆→嘔吐感邪之異、體質(zhì)強(qiáng)弱、胃氣盛衰——外邪致嘔吐——寒嘔、熱嘔 2．飲食不節(jié)飲食過量，暴飲暴食多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不潔食物 →傷胃滯脾→食滯不化，胃氣不降→上逆 3．情志失調(diào)惱怒→傷肝→肝失條達(dá)→橫逆犯胃→胃氣上逆憂思→傷脾→健運(yùn)失職→飲食停滯→胃失和降 →嘔吐 脾胃素弱——偶因氣惱→食隨氣逆 4．病后體虛病后胃弱脾胃素虛 →脾胃虛弱→胃虛不能受盛水谷 →無力和降，水谷上逆→嘔吐勞倦過度 脾虛不能運(yùn)化水谷脾胃陽虛→失于溫化→痰飲內(nèi)停，上犯于胃→胃失和降→嘔吐久嘔不愈、熱病傷陰→胃陰不足→胃失濡養(yǎng)，不得潤降→氣逆于上→嘔吐 二、病機(jī) 1．基本病機(jī)——胃失和降，胃氣上逆生理——胃居中焦，受納腐熟水谷，其氣以降為順病理——外感六淫，內(nèi)傷飲食 情志失調(diào)，臟腑虛弱 →胃失和降，胃氣上逆→嘔吐 2．病位——在胃，關(guān)乎肝脾生理——①胃之和降，有賴于脾氣升清運(yùn)化，肝氣疏泄條達(dá)病理——①脾陽虧虛→痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽→升降失常，胃氣上逆→痰飲內(nèi)阻證②嘔吐日久→脾氣虧虛，納運(yùn)無力→胃虛氣逆，和降失司→脾胃氣虛證③肝失條達(dá)→橫逆犯胃→氣機(jī)逆亂，胃氣上逆→肝氣犯胃證④患病日久，氣虛及陽→脾胃陽虛證⑤胃陰不足→胃失濡養(yǎng)，失于和降→胃陰耗傷證 3．病理性質(zhì)——有虛實(shí)之分實(shí)證——外邪、食滯、痰飲、肝氣→犯胃→胃氣壅阻，和降失司虛證——?dú)馓?、陽虛、陰虛→胃失溫養(yǎng)→無力和降 →氣逆于上 胃失濡養(yǎng)→不得潤降 4．轉(zhuǎn)歸預(yù)后暴病嘔吐——多屬邪實(shí)——治療較易，預(yù)后良好（痰飲與肝氣犯胃每易復(fù)發(fā)）久病嘔吐——多屬正虛（或虛實(shí)夾雜）——病程較長—易反復(fù)發(fā)作，較為難治若嘔吐不止，飲食難進(jìn)——易變生它證，預(yù)后不良如久病、大病之中——嘔吐而食不得入，面色蒼白，肢厥不溫，脈微細(xì)欲絕 ——為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危象 診查要點(diǎn) 一、診斷依據(jù) 1．主癥：凡臨床出現(xiàn)以嘔吐為主證時(shí)，即可診斷。初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味；久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭味不甚。 2．兼癥：新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱無力等證。 3．病史：常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。 二、相關(guān)檢查 1．胃鏡、上消化道鋇餐透視：可了解胃黏膜情況，賁門、幽門及十二指腸黏膜的改變。 2．腹部透視及腹部B超：在嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便時(shí)，以了解有無腸梗阻。腹部B超還可了解胰腺和膽囊的情況。 3．CT及MRI：病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或MRI，以排除顱腦占位性病變。 4實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能檢查以排除腎功能衰竭和尿毒癥所致嘔吐（面色萎黃，嘔吐不止，伴有尿少、浮腫）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常規(guī)、電解質(zhì)可了解有無貧血及電解質(zhì)紊亂。育齡婦女應(yīng)化驗(yàn)小便，查妊娠實(shí)驗(yàn)。 三、病證鑒別 1．嘔吐與反胃共同點(diǎn)——均屬于胃部病變，病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，都有嘔吐的表現(xiàn) 反胃 嘔吐病機(jī) 脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟水谷 外感、飲食、情志等致胃氣上逆癥狀 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化 以有聲有物之嘔吐，吐出當(dāng)餐、 吐后舒適 當(dāng)日之食物，吐無定時(shí) 2．嘔吐與噎膈共同點(diǎn)——皆有嘔吐的癥狀 噎膈 嘔吐癥狀 進(jìn)食梗阻不暢，或食不得入 進(jìn)食順暢，吐無定時(shí) 或食入即吐病位 食道 胃病程 長 ，病情重 短，病情輕預(yù)后 差 良 3．嘔吐物的鑒別嘔吐酸腐量多，氣味難聞——飲食停滯，食積內(nèi)腐嘔吐苦水、黃水