【正文】 定，由因工死亡職工生前單位所在地設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會負責。 第7條 本辦法自年月日起施行。附件 佛山市一級至四級工傷傷殘退休職工參加基本醫(yī)療保險申請表工傷職工個人編號事故時間 年 月 日身份證號碼傷殘等級用人單位享受傷殘待遇時間 年 月 日終止勞動關系時間 年 月 日聯(lián)系地址本人已與原單位依法解除勞動關系，現(xiàn)要求從 年 月起按月參加佛山市基本醫(yī)療保險。 聯(lián)系電話： 工傷職工簽名： 年 月 日備注：.按月享受一級至四級傷殘津貼工傷職工與原單位終止勞動關系的，工傷職工須提供本人居民身份證（或社會保障卡）原件及復印件、與用人單位解除或終止勞動關系證明資料和本申請表，到參保所屬社保經(jīng)辦機構辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。由工傷保險基金每月按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳納部分）至其法定退休年齡；騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹。騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬。.一級至四級工傷傷殘職工與原單位保留勞動關系的，由單位和職工本人每月按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費至其法定退休年齡。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣。.長期異地居住的一級至四級工傷傷殘退休職工，可辦理異地就醫(yī)申請，選擇不超過家經(jīng)當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構確定的定點醫(yī)院作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載。.外市戶籍的一級至四級工傷傷殘退休職工，可本人提出書面申請，將醫(yī)保個人賬戶資金隨傷殘津貼一起發(fā)放。附件 佛山市定期領取工傷保險待遇資格認證表領取人員身份(打√)：□級傷殘職工□供養(yǎng)親屬 姓名性別身份證號碼個人信息(必填)固定電話手機號碼戶籍地址省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼居住地址省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼定期領取工傷保險待遇人員本人簽名（指模）： 年 月 日定期領取工傷保險待遇資格審驗情況經(jīng)辦人(必須填寫)協(xié)查意見：是否健在：（）是，（）否。協(xié)查機構（蓋章）年 月 日協(xié)查機構聯(lián)系電話(必須填寫)備注 備注：.非現(xiàn)場驗證的須提供此表；.協(xié)查機構指居住地社會保險經(jīng)辦機構或戶籍管理部門或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府； .請各協(xié)查機構辦理異地協(xié)查認證簽署“協(xié)查意見”時，填寫經(jīng)辦人、聯(lián)系電話等信息后加蓋公章； .申辦人應如實申報死亡、失蹤、再婚等情況。以非法手段騙取工傷保險待遇的，依法追回其全部非法所得，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任；榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯。 .協(xié)查機構蓋章后，將本表寄回參保所屬地社會保險經(jīng)辦機構。附件佛山市區(qū)社會保險基金管理局工傷保險待遇重核申請表申請人（單位）身份證號碼（社保編號）代辦人代辦人身份證號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵編請求事項事實和理由申請人簽名（單位蓋章）：申請日期：年 月日填表說明：申請人認為我局有以下情形之一的，可在自簽收之日起日內(nèi)申請復查：（）對我局核定其社會保險待遇標準有異議的；（）認為我局不依法支付其社會保險待遇或者對我局停止其享受社會保險待遇有異議的；（）認為我局不依法為其調(diào)整社會保險待遇的。附件 佛山市建筑業(yè)工傷職工參保情況意見書工傷職工姓名身份證號戶口性質聯(lián)系電話工傷認定決定書編號工傷事故時間年月日何時在本項目工程工作年月日工程項目情況繳費單位(蓋章)建設單位參保項目工程名稱項目工程地址參保項目工程編號經(jīng)辦人及電話項目開工時間項目竣工時間項目登記時間施工許可證發(fā)放日期本人己了解建筑業(yè)參加工傷保險及待遇領取情況等相關政策，對本表所填寫的內(nèi)容及所提交的資料真實情況負責，若有虛報或提交不實信息及材料愿意承擔一切法律責任。 項目工程經(jīng)辦人簽名： 或工傷職工（近親屬）簽名：年 月 日工傷待遇部門意見已核對工程施工合同、施工許可證、工傷保險繳費憑證、工傷認定書、工傷職工身份證等材料，工傷職工符合享受工傷保險待遇規(guī)定，并（選擇下列其中一項打“√”）。□ 在工傷系統(tǒng)對工傷保險期限作了修改（修改前： 年 月 日，修改后： 年 月 日）?！?對工傷保險期限核對無誤?？稍谙到y(tǒng)進行工傷職工的實名制信息錄入。 蓋章： 年 月 日保險關系部門意見 已錄入該工傷職工的信息，個人編號為： 蓋章： 年 月 日 備注：此表由單位或工傷職工（近親屬）填寫，并提供:工程施工合同、施工許可證、工傷保險繳費憑證、工傷認定決定書、工傷職工身份證原件及復印件。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟。附件佛山市工傷保險基金先行支付申請書用人單位名稱單位編號地址注冊地聯(lián)系人單位聯(lián)系電話工傷職工姓名性別身份證號碼個人編號何時在本單位工作聯(lián)系電話發(fā)生工傷事故時間工傷認定決定書編號勞動能力鑒定結論鑒定為級傷殘鑒定為級護理近親屬姓名身份證號碼與工傷職工的關系聯(lián)系電話工傷職工銀行信息開戶銀行： 銀行戶名： 銀行賬號：第三人信息資料填寫內(nèi)容：姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址申請原因工傷（亡）職工因工傷事故，產(chǎn)生醫(yī)療費用和其他待遇，因以下第（ ）項情形: 、第三人責任，無法確定第三人； 、第三人責任且不支付的；、用人單位拒絕支付全部或者部分費用的； 、用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的； 、用人單位未依法繳納工傷保險費,依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的； 、其他原因：。申請事項本人或近親屬現(xiàn)向佛山市（ 區(qū)）社會保險基金管理局提出（ ）待遇的工傷保險基金先行支付申請。申請人承諾本人了解工傷保險基金先行支付的相關政策，對申請書中所填的內(nèi)容真實性負責，到目前為止尚未獲得賠償或獲得部分賠償；并承諾今后若獲得用人單位或第三人賠償，本人要在獲得賠償后個工作日內(nèi)，到社保部門辦理工傷保險待遇先行支付費用退還手續(xù)。若隱瞞用人單位或第三人賠償情況的，可依法對我進行處罰；若不退還的，可依法向我進行追償。若有虛報、冒領或騙取社會保險基金，愿意承擔一切法律責任。 本人或近親屬簽名（指?。? 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：年 月 日社保經(jīng)辦機構意見年 月 日備注：此表由工傷職工（或近親屬）填寫。附件工傷保險醫(yī)療收費票據(jù)復印件審批表單位名稱姓名身份證號碼工傷時間年月日工傷認定決定書編號醫(yī)療收費票據(jù)復印件份數(shù)醫(yī)療收費票據(jù)復印件總金額￥元醫(yī)療收費票據(jù)編碼提供醫(yī)療收費票據(jù)復印件事由(打√)□遺失發(fā)票 □法院收取□商業(yè)保險公司收取聲明本人沒有將工傷醫(yī)療費用收費收據(jù)用于城鎮(zhèn)職工（或居民\新農(nóng)合）基本醫(yī)療保險報銷或其他報銷的情況，并承諾日后不重復申報工傷醫(yī)療費用。若有虛報、冒領或騙取社會保險基金，愿意承擔一切法律責任。 聲明人：年 月 日用人單位意見（蓋章） 年 月 日社保經(jīng)辦機構意見經(jīng)辦機構意見 經(jīng)辦人： 復核人： 年 月 日科室意見審批人：年 月 日備注：.屬于個人遺失醫(yī)療收費票據(jù)原件的，提供醫(yī)療機構注明與原件相符并加蓋印章的醫(yī)療收費票據(jù)醫(yī)院存根聯(lián)復印件；屬被盜搶的，還需提供公安部門出具的證明；嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃。.屬于法院存放醫(yī)療收費票據(jù)原件的，提供法院注明原件存放在法院并加蓋法院公章的醫(yī)療收費票據(jù)復印件；.屬于工傷職工因交通事故負次要責任而由商業(yè)保險存放醫(yī)療收費票據(jù)原件的，提供商業(yè)保險公司注明與原件相符并加蓋理賠專用章的醫(yī)療收費票據(jù)復印件（社保機構發(fā)函商業(yè)保險公司，待函復后再作審批）；該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨。.未經(jīng)社保機構審批同意的，不予核報。23 / 2