中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表(正本)范文-資料下載頁
2024-11-09 13:30本頁面
【正文】 聯(lián)系電話：87706915第四篇：工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：王某，男，漢族，某年某月某日出生，身份證號(hào)***000，住某某市某某鎮(zhèn)某某村，電話00000000000。被申請(qǐng)人：某某有限公司，住某某市江某某街78號(hào)，電話00000000。法定代表人：黃某 仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金：本人工資（7000元/月）9個(gè)月=63000元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7000元/月）6個(gè)月=42000元；生活津貼：本人工資（7000元/月）70%3個(gè)月=14700元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：8元/天15天=120元；護(hù)理費(fèi)：80元/天15天=1200元；醫(yī)療費(fèi)：1000元；鑒定費(fèi)：1000元；交通費(fèi)：500元。以上共計(jì)185114元事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于某年某月某日到被申請(qǐng)人處上班，工種為模工，每月工資7000元左右。某年某月某日，申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。某年某月某日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會(huì)保障局“某人社傷認(rèn)字[2015]000號(hào)”《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定申請(qǐng)人上訴受傷系工傷；某年某月某日，江津區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)“津勞鑒初字﹝2015﹞000號(hào)”《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請(qǐng)人受傷為傷殘玖級(jí)?，F(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望秉公裁決。此致重慶市江津區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：2015年月日第五篇：關(guān)于_______工傷保險(xiǎn)待遇賠償協(xié)議書關(guān)于_______工傷保險(xiǎn)待遇賠償協(xié)議書甲方：安徽省合肥市XX有限公司，地址合肥市雙鳳工業(yè)園區(qū)。乙方：________，身份證號(hào)：____________________________。乙方________是安徽省合肥市XX有限公司職工，于______年___月___日___時(shí)___分在廠內(nèi)食堂與十多名工友一起喝酒，因喝酒過多在回家路上發(fā)生交通事故，造成重傷，致身體多處骨折而住院，現(xiàn)甲、乙雙方友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、甲、乙雙方解除勞動(dòng)合同，終止社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系。二、甲方一次性支付乙方：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、勞動(dòng)五險(xiǎn)等共計(jì)現(xiàn)金50000元/人民幣（大寫：伍萬元整）。三、乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷認(rèn)定權(quán)、申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁裁決權(quán)、民事訴訟權(quán)和執(zhí)行權(quán)。四、賠償不足的部分乙方自愿放棄，乙方不得以其他任何理由再要求甲方賠償其他任何費(fèi)用。五、乙方必須協(xié)助甲方去評(píng)殘，評(píng)殘等級(jí)書須交甲方。六、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，律師執(zhí)一份，經(jīng)簽字蓋章生效。甲方：乙方：年月日
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