【正文】 側(cè)彎 對(duì)脊柱側(cè)彎傳統(tǒng)的解釋是突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系所決定，即當(dāng)突出物在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，則彎向患側(cè)，當(dāng)突出物在神經(jīng)根的外側(cè)，則彎向健側(cè)，被認(rèn)為脊柱側(cè)彎是神經(jīng)根為減輕突出物刺激所致。筆者認(rèn)為：腰部一側(cè)軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣和肌緊張，表現(xiàn)“一側(cè)受拉，一側(cè)受壓”由于腰部軟組織都是直接或間接附著在脊柱上，脊柱力學(xué)關(guān)系依靠正常的軟組織維持。所以，一側(cè)腰部軟組織損傷粘連，可牽拉脊柱出現(xiàn)平衡失調(diào)，而表現(xiàn)脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎使一側(cè)軟組織長期受壓，加重了軟組織的粘連與結(jié)疤，并使對(duì)側(cè)軟組織受到牽拉，加重脊柱側(cè)彎，受壓一側(cè)并可出現(xiàn)后縱韌帶皺格，將髓核擠壓至對(duì)側(cè)，此時(shí)CT檢查可有受拉一側(cè)的腰椎間盤突出。髓核突出多在受拉應(yīng)力的一側(cè)，而受壓應(yīng)力的一側(cè)多有較重的軟組織粘連。這種認(rèn)識(shí)直接關(guān)系到針刀施術(shù)的確切位置。壓痛點(diǎn) 腰突癥的壓痛點(diǎn)分布有其規(guī)律性，多位于拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的著力點(diǎn)，它是軟組織損傷的外在表現(xiàn)。按壓軟組織損傷粘連處，患者感覺局部疼痛，當(dāng)間接刺激神經(jīng)根時(shí)可引起下肢放射性疼痛或麻木。壓痛點(diǎn)在腰部一般位于病變椎間盤相應(yīng)的棘間、棘旁。下肢的壓痛點(diǎn)一般在臀上皮神經(jīng)和相當(dāng)于“環(huán)跳”、“風(fēng)市”、“承山”穴處。這些部位壓痛是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域肌肉緊張所致。肌萎縮與肌力減弱 下肢的肌萎縮在臀部和小腿部較常見，肌力減弱主要表現(xiàn)在伸肌力上，引起肌萎縮和肌力減弱的主要原因是腰臀部的軟組織損傷、引起肌痙攣和肌緊張，擠壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，長時(shí)間不能解除，因神經(jīng)營養(yǎng)機(jī)能障礙所致。另外，因一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，在行走或站立時(shí)，主要以健側(cè)下肢來負(fù)重，患肢長時(shí)間廢用也可能出現(xiàn)肌肉萎縮。感覺障礙 患側(cè)小腿、足底等處皮膚常表現(xiàn)感覺遲鈍或消失，筆者認(rèn)為肌緊張或肌痙攣嚴(yán)重?cái)D壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，影響了神經(jīng)細(xì)胞的功能，導(dǎo)致神經(jīng)機(jī)能障礙所致。感覺障礙可因神經(jīng)很受刺激位置不同，而在分布上有一定規(guī)律性，如L4L馬神經(jīng)很受到刺激表現(xiàn)小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常，LS1石神經(jīng)根受刺激則表現(xiàn)小腿后 外側(cè)和足背皮膚感覺異常。位反射異常 在臨床上以健反射減弱 或消失比較常見。LS1椎間孔處的神經(jīng)根 受損一般表現(xiàn)跟雁反射減弱或消失。在病變 初期，因神經(jīng)根受刺激可表現(xiàn)健反射活躍。直腿抬高和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 患者 仰臥，伸直膝關(guān)節(jié)、上抬下肢在70度時(shí)出 現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域放射痛和在直腿抬高引 出疼痛后突然背屈踝關(guān)節(jié)，引起疼痛加劇。其機(jī)理是上抬下肢時(shí)和背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)可使L4Sk神經(jīng)根向下移動(dòng)，當(dāng)神經(jīng)很充血水腫，周圍存在軟組織損傷，無菌性炎癥的刺激時(shí)，上抬下肢和背屈踝關(guān)節(jié)可引出沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。有椎間盤突出而無神經(jīng)根周圍的軟組織損害，兩種試驗(yàn)可為陰性。L3/L4椎間盤突出及相應(yīng)階段存在軟組織損傷時(shí)，可有下肢疼痛，但直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。仰臥挺腹試驗(yàn) 患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部及兩足跟為著力點(diǎn)，將腰部和臀部向上抬，若出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛為陽性。其機(jī)理是椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛。仰臥挺腹試驗(yàn)陽性的基礎(chǔ)是神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以上病理基礎(chǔ)，該試驗(yàn)陰性。三、影像學(xué)檢查方面影像學(xué)檢查所示腰椎間盤突出等陽性改變?cè)跓o癥狀的正常人中也可能存在，影像學(xué)上的改變與臨床癥狀之間沒有必然的因果關(guān)系，腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出等陽性改變可能為腰部軟組織損傷，脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，機(jī)體為保持脊柱力學(xué)平衡而發(fā)生的一種代償反應(yīng)。陽性改變對(duì)腰突癥的診斷意義以是否存在臨床癥狀為前提，僅有影像學(xué)上的改變，而無相應(yīng)的臨床癥狀，沒有治療意義，也不必去治療。許多經(jīng)治療而痊愈的患者，無臨床癥狀及體征，復(fù)做影像學(xué)檢查陽性改變可能依然存在。所以，腰突癥影像學(xué)檢查所見腰椎間盤突出等陽性改變?cè)谠\斷和治療上不應(yīng) 做為絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床。臨床上對(duì)于腰突癥的診斷，做影像學(xué)檢 查主要是排除相關(guān)的疾病，如腰椎腫瘤、結(jié) 核、滑脫或骨折等。腰突癥影像學(xué)檢查可有如下改變：k、X線片：攝腰椎正側(cè)位，腰突癥在X線 片上無特異表現(xiàn)。但可見相應(yīng)變化，如生理 彎曲變直，病變椎間隙變窄或前窄后寬等。CT片：可見腰椎間盤后突，或者有椎管狹窄，擠壓硬膜囊變形，填塞側(cè)隱窩，神經(jīng)根淹沒或變粗等。結(jié)合臨床，排除其它疾病后，可作腰突癥的診斷。文后附“椎管內(nèi)和椎管外軟組織損傷的主要表現(xiàn)”表。治療的新進(jìn)展一、腰突癥的針刀施術(shù)腰突癥的治療主要以針刀松解椎管內(nèi)外損傷的軟組織而起作用，根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查，可初步判定病變以椎管內(nèi)損傷為主，還是以椎管外損傷為主。臨床上經(jīng)常椎管內(nèi)外軟組織損傷共存，治療一般先做椎管外松解，而后做椎管內(nèi)松解。(一)椎管內(nèi)施術(shù)椎管內(nèi)軟組織損傷為主時(shí)用之。手術(shù)入路(1)俯臥位。(2)定點(diǎn)后，針刀口線平行于后正中線，針刀體垂直于皮膚表面。(3)透皮后，穿過棘上韌帶、棘間韌帶，達(dá)黃韌帶。(4)針刀觸及黃韌帶后，(手下感覺堅(jiān)韌感)向回退針刀二一3cm。(5)向患側(cè)橫突方向傾斜30度。(6)穿過黃韌帶，沿上位下關(guān)節(jié)突根部內(nèi)側(cè)面深人。(7)至椎管內(nèi)。刺激部位刺激椎管內(nèi)神經(jīng)根袖周圍，以脂肪組織粘連變性為主的病變軟組織。(二)椎管外施術(shù)腰骶部(1)手術(shù)入路1)棘間①俯臥位；②定點(diǎn)后，針刀口線平行于后正中線，針體垂直于皮膚表面心透皮后，穿過棘上韌帶，調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向，使之垂直于后正中線；④深人至黃韌帶。2)棘旁①俯臥位；②平棘間；③定點(diǎn)后，針刀口線平行于后正中線，針刀體垂直于皮膚表面；④透皮后，穿過骰棘肌，過橫突骨面；⑤調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向，使人垂直于后正中線；③稍上提，達(dá)橫突骨面上緣或下緣。3)松解、刺激部位棘間逐層松解棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶。棘旁松解橫突失及上下緣附著的能棘肌、橫突間肌、橫突棘肌、橫突間韌帶及筋膜等。下肢部(1)刺激環(huán)跳穴1)手術(shù)入路①定點(diǎn)：在骼后上棘和尾骨尖連線中點(diǎn)到股骨大轉(zhuǎn)子尖作一直線，直線的中點(diǎn)即為進(jìn)針刀點(diǎn)；②針刀口線平行于人體縱軸，針刀體垂直于皮膚表面；③透皮后，穿過臀大肌，深度約45cm，達(dá)梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹。2)刺激部位在梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹處，作縱行疏通剝離，并橫向平推35次。(不調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向)。(2)刺激承山穴1)手術(shù)人路①定點(diǎn)：用力伸小腿，胖腸肌兩肌腹呈人字紋，在其凹陷處定進(jìn)針刀點(diǎn)；②針刀口線平行人體縱軸，針刀垂直于皮膚表面；③透皮后，穿過胖腸肌，至比目魚肌腹；④感覺酸、脹、麻、傳導(dǎo)感時(shí)，為進(jìn)針刀深度。2)刺激部位作縱向疏通剝離，松解刺激承山穴處跳腸肌下的比目魚肌。二、腰突癥針刀松解治療的機(jī)制與進(jìn)展在椎管內(nèi)，施針刀閉合性松解術(shù)，針刀機(jī)械的刺激神經(jīng)很周圍粘連變性的脂肪組織。針刀機(jī)械的作用可產(chǎn)生微量機(jī)械熱，這種熱能促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，微循環(huán)改善，血流量增加，消除無菌性炎癥，帶走病灶處堆積的致痛物質(zhì)而調(diào)整神經(jīng)根周圍的環(huán)境變化，恢復(fù)正常狀態(tài)。在椎管外病變軟組織的附著處，剝離粘連，切割疤痕，可消除無菌性炎癥，解除肌痙攣和肌緊張，使之恢復(fù)脊柱的動(dòng)態(tài)和力學(xué)平衡。另外，針刀對(duì)于椎管外病變軟組織的松解刺激可影響到椎管內(nèi)。因?yàn)樽甸g孔周圍的神經(jīng)、血管均來自椎管內(nèi)，所以，針刀刺激椎管外，可引起椎管內(nèi)的保護(hù)性、免疫性修復(fù)，起到治療作用。針刀松解治療腰椎間盤突出癥，簡(jiǎn)化了西醫(yī)外科手術(shù)對(duì)腰突癥的治療，同時(shí)賦予針刺新的內(nèi)容，具有手術(shù)刀和針刺的雙重作用。k、簡(jiǎn)化了外科手術(shù)腰突癥外科手術(shù)治療有摘除椎板、關(guān)節(jié)突和松解軟組織兩種目的，前者是神經(jīng)根機(jī)械性受壓學(xué)說致痛理論的發(fā)展，認(rèn)為摘除組成椎管的椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶等，可以起到椎管內(nèi)減壓的作用，改善椎管內(nèi)血液循環(huán)而起治療作用。后者是治療軟組織外科理論治療腰突癥的方法，主要是大面積松解椎管內(nèi)外軟組織，消除無菌性炎癥而起治療作用。針刀松解椎管內(nèi)外軟組織可以起到椎管內(nèi)減壓和消除無菌性炎癥的作用，但沒有西醫(yī)外長產(chǎn)手術(shù)破皮、出血、滲出等弊端，所以，針刀閉合性松解術(shù)簡(jiǎn)化了腰突癥西醫(yī)外科手術(shù)的治療。賦予針刺新的內(nèi)容源于中醫(yī)理論的針刺療法，它是站在中醫(yī)抽象思維的基礎(chǔ)上看待問題。這種認(rèn)識(shí)問題的方法，不可能認(rèn)識(shí)到“阿是穴”到底是哪塊軟組織損傷和層次的深淺，而針刺受傳統(tǒng)的進(jìn)針深度的影響，也不可能準(zhǔn)確刺人損傷的軟組織上。而針刀閉合性松解術(shù)有西方形象思維認(rèn)識(shí)問題的方法。既可認(rèn)識(shí)到“阿是穴”是哪塊軟組織損傷，又能認(rèn)識(shí)到損傷組織在層次上的深淺，而后刺入軟組織損傷的部位，“通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血，平衡陰陽”。另外，針刀松解有針刺作用，但卻強(qiáng)于針刺效應(yīng)。，所以針刀松解這種刺激效應(yīng)能迅速激起人體的應(yīng)急反應(yīng)，“通則不痛”，臨床癥狀隨之解除。因此，針刀松解術(shù)賦予針刺新的內(nèi)容。 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