【正文】 當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間到手術(shù)后48小時(shí)，至多到72小時(shí)。各類手術(shù)的預(yù)防用藥見(jiàn)下表。手術(shù)種類最可能引起感染的病原菌術(shù)前預(yù)防用藥及用法﹡心臟手術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。血管外科手術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。頭頸外科手術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注，＋甲硝唑250～500mg，靜脈滴注。乳房手術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。腹外疝外科金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。一般骨科手術(shù)(無(wú)植入物)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。使用人工植入物的骨科手術(shù)(閉合骨折開(kāi)放復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)，脊柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù))金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。胸外科手術(shù)(食管、肺)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸道桿菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。胃、十二指腸、小腸手術(shù)葡萄球菌，鏈球菌，腸道桿菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。肝、膽、胰手術(shù)葡萄球菌，腸道桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。闌尾手術(shù)腸道桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢呋辛，靜脈滴注。或頭孢噻肟，1～2g，靜脈滴注。＋甲硝唑500mg，靜脈滴注。結(jié)、直腸手術(shù)腸道桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢呋辛，靜脈滴注。或頭孢噻肟，1～2g，靜脈滴注?；蝾^孢曲松，2g，靜脈滴注。＋甲硝唑，500mg，靜脈滴注。泌尿外科手術(shù)腸道桿菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。經(jīng)腹子宮(不全)切除或附件切除術(shù)葡萄球菌，腸道桿菌，B族鏈球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。涉及陰道的婦科手術(shù)葡萄球菌，腸道桿菌，B族鏈球菌，厭氧菌頭孢呋辛，靜脈滴注。或頭孢曲松，1～2g，靜脈滴注。頭孢噻肟，1～2g，靜脈滴注。＋甲硝唑，500mg，靜脈滴注。剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注(結(jié)扎臍帶后給藥)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步臨床診斷為細(xì)菌性感染者，以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。臨床診斷為細(xì)菌性感染者，應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)，(以盡早明確感染病原菌及獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果)。在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病場(chǎng)所、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療；在獲知病原檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)臨床情況調(diào)整給藥方案。應(yīng)依據(jù)抗菌藥物的抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，按照其臨床適應(yīng)證選擇用藥；同時(shí)按照患者的生理情況(如老年、新生兒、孕婦、乳婦)、病理情況(如肝功能減退、腎功能減退、導(dǎo)致免疫功能減退的各種基礎(chǔ)疾病)選擇用藥，并制訂合理的給藥方案。通常按各種抗菌藥物的常用治療劑量給藥，治療重癥感染(如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，可選用組織通透性藥物，或加大藥物劑量 (用最大治療劑量)。如劑量過(guò)小可能導(dǎo)致治療失敗或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過(guò)大則可能引起不良反應(yīng)增多。治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)抗菌藥物的尿藥濃度遠(yuǎn)高于其血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量。輕癥感染并可接受口服給藥的患者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥，不需采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。如有膿性感染應(yīng)先行外科治療(切開(kāi)引流)，再使用抗菌藥。重癥感染、全身性感染的患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效。病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及時(shí)改為口服給藥。應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定一日給藥次數(shù)，時(shí)間依賴性抗菌藥(如β內(nèi)酰胺類)消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥；濃度依賴性抗菌藥(如氨基糖苷類、喹諾酮類)可一日劑量1次給藥，但重癥感染者例外。抗菌藥物的療程因不同感染而異，通常宜用至體溫正常，癥狀消退后72～96小時(shí)，但血流感染、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌咽峽炎等以及結(jié)核病、布魯菌病等的療程需較長(zhǎng)。治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥，因?yàn)槠つw或黏膜局部應(yīng)用抗菌藥后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生?？咕幍木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療，例如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染某些藥物可加用鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥，以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜的淺表感染亦可采用抗菌藥局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要治療全身性感染的品種局部應(yīng)用。局部用藥宜采用刺激性小，不易吸收，不易致敏和不易導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類耳毒性藥不可局部滴耳。某些細(xì)菌性感染需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用的指征為：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染，如感染性心內(nèi)膜炎；③單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如腹腔感染、盆腔感染)，或2種或2種以上病原菌感染；④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病；⑤聯(lián)合用藥可減少毒性較大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種具有協(xié)同抗菌作用的藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，(如結(jié)核病的治療)。此外應(yīng)注意聯(lián)合用藥后藥物相互作用和不良反應(yīng)亦將增多。近年來(lái)，臨床上抗菌藥物用于預(yù)防各種感染極為普遍，但應(yīng)注意預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物需有明確指征，即必須有足夠的臨床資料證實(shí)該藥對(duì)某種感染具有預(yù)防作用。抗菌藥物在內(nèi)科及兒科領(lǐng)域中預(yù)防應(yīng)用應(yīng)遵循以下原則：①用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。②預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥常不能達(dá)到目的。③患者基礎(chǔ)疾病可以治療或緩解者，預(yù)防用藥可能有效；基礎(chǔ)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。④對(duì)普通感冒、麻疹、脊髓炎質(zhì)炎、水痘等病毒性疾病伴發(fā)熱的患者，各種原因引起的昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑與規(guī)格應(yīng)用等患者，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染。應(yīng)根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥。下列情況可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加。②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者。③異物植入手術(shù)。④高齡、免疫缺陷患者等高危人群。抗菌藥的選用視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物，預(yù)防器官﹣腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，例如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。選用的抗菌藥應(yīng)療效肯定、安全、使用方便以及價(jià)格相對(duì)較低的品種。本類藥物包括：①天然窄譜青霉素類，有青霉素G、青霉素V，主要作用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌和某些革蘭陰性桿菌如嗜血桿菌屬；②耐青霉素酶窄譜青霉素類，包括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等，本組青霉素對(duì)產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶葡萄球菌屬亦有良好作用；③廣譜青霉素類，如氨芐西林，阿莫西林等。此組青霉素主要作用于對(duì)青霉素敏感的革蘭陽(yáng)性菌以及部分革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌等；④抗假單胞菌青霉素類，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等，本組藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較天然青霉素或氨基青霉素為差，但對(duì)某些革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有抗菌活性；⑤本節(jié)還列入了青霉素類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑與規(guī)格的復(fù)方制劑與規(guī)格，如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等。這類復(fù)方對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌以及脆弱擬桿菌等均具有良好抗菌活性。注意事項(xiàng)：①無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物或含青霉素類的復(fù)方制劑與規(guī)格前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；②過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給患者皮下注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療；③全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者，青霉素不可用于鞘內(nèi)注射；④青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜注。⑤應(yīng)新鮮配制使用，輸注時(shí)間不宜超過(guò)1小時(shí)；⑥溶媒體積不宜超過(guò)200ml。青霉素 Benzylpenicillin 【適應(yīng)證】(1)適用于敏感細(xì)菌所致各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內(nèi)膜炎等。(2)青霉素為以下感染的首選藥物：①溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等；②肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；③不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染；④炭疽；⑤破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染；⑥梅毒(包括先天性梅毒)；⑦鉤端螺旋體??；⑧回歸熱；⑨白喉；⑩青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。(3)青霉素亦可用于治療：①流行性腦脊髓膜炎；②放線菌?。虎哿懿?；④奮森咽峽炎；⑤萊姆病；⑥多殺巴斯德菌感染；⑦鼠咬熱；⑧李斯特菌感染。；⑨除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染；⑩風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行口腔、牙科、胃腸道或泌尿生殖道手術(shù)和操作前；⑾ 可用青霉素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)應(yīng)用前詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)。皮試液為每1ml含500單位青霉素，～，經(jīng)20分鐘后，觀察皮試結(jié)果，呈陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。必須使用者經(jīng)脫敏后應(yīng)用，應(yīng)隨時(shí)作好過(guò)敏反應(yīng)的急救準(zhǔn)備。(2)對(duì)一種青霉素過(guò)敏者可能對(duì)其他青霉素類藥物、青霉胺過(guò)敏，有哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病患者應(yīng)慎用。 (3)青霉素水溶液在室溫不穩(wěn)定，20單位/ml青霉素溶液30℃放置24小時(shí)效價(jià)下降56%，青霉烯酸含量增加200 倍，因此應(yīng)用本品須新鮮配制。(4)大劑量使用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)電解質(zhì)。 (5)孕婦及哺乳期婦女用藥：動(dòng)物生殖試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品引起胎兒損害。但尚未在孕婦進(jìn)行嚴(yán)格對(duì)照試驗(yàn)以除外這類藥物對(duì)胎兒的不良影響，所以孕婦應(yīng)僅在確有必要時(shí)使用。少量本品從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時(shí)宜暫停哺乳。【禁忌證】有青霉素類藥物過(guò)敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性患者禁用。【不良反應(yīng)】(1)過(guò)敏反應(yīng)：青霉素過(guò)敏反應(yīng)較常見(jiàn)，包括蕁麻疹等各類皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反應(yīng)；過(guò)敏性休克偶見(jiàn)，一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，予以保持氣道暢通、吸氧及使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等治療措施。 (2)毒性反應(yīng)：少見(jiàn)，但靜脈滴注大劑量本品或鞘內(nèi)給藥時(shí)，可因腦脊液藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等(青霉素腦病)。此種反應(yīng)多見(jiàn)于嬰兒、老年人和腎功能不全患者。 (3)赫氏反應(yīng)和治療矛盾：用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等疾病時(shí)可由于病原體死亡致癥狀加劇，稱為赫氏反應(yīng)；治療矛盾也見(jiàn)于梅毒患者，系治療后梅毒病灶消失過(guò)快，而組織修補(bǔ)相對(duì)較慢或病灶部位纖維組織收縮，妨礙器官功能所致。(4)二重感染：可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染。(5)應(yīng)用大劑量青霉素鈉可因攝入大量鈉鹽而導(dǎo)致心力衰竭?！居梅ê蛣┝俊考?nèi)注射：每50萬(wàn)U青霉素鈉溶解于1ml滅菌注射用水，超過(guò)50萬(wàn)U則需加滅菌注射用水2ml，不應(yīng)以氯化鈉注射液為溶劑。(1)成人：一日80萬(wàn)～200萬(wàn)U，分3～4 次給藥；(2)小兒：肌內(nèi)注射，每12小時(shí)給藥1次；靜脈滴注：(1)成人一日200萬(wàn)～2000萬(wàn)U，分2～4次給藥。(2)小兒 一日按體重5萬(wàn)U～20萬(wàn)U/kg，分2～ 4次給藥。 (3)新生兒(足月產(chǎn))：一次按體重5萬(wàn)U/kg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥；出生第一周每12小時(shí)1次，一周以上者每8小時(shí)1次，嚴(yán)重感染每6小時(shí)1次。(4)早產(chǎn)兒：一次按體重3萬(wàn)U/kg，出生第1周每12 小時(shí)1次，2～4周者每8小時(shí)1次；以后每6小時(shí)1次。(5)腎功能減退者：輕、中度腎功能損害者使用常規(guī)劑量不需減量，嚴(yán)重腎功能損害者應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔或調(diào)整劑量。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率為10～50ml/分時(shí)，給藥間期自8小時(shí)延長(zhǎng)至8～12小時(shí)或給藥間期不變、劑量減少25%；內(nèi)生肌酐清除率小于10ml/分時(shí)，給藥間期延長(zhǎng)至12～18小時(shí)或一次劑量減至正常劑量的25%～50%而給藥間期不變。(6)靜脈滴注時(shí)給藥速度不能超過(guò)每分鐘 50萬(wàn)單位，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。【制劑與規(guī)格】注射用青霉素鈉：；(1)(20萬(wàn)U)；(2)(40萬(wàn)U)；(3)(80萬(wàn)U)；(4)(100萬(wàn)U)(5)(5)(160萬(wàn)U)；(6)(400萬(wàn)U)。注射用青霉素鉀：(1)(20萬(wàn)U)；(2)(40萬(wàn)U)；(3)(80萬(wàn)U)；(4)(100萬(wàn)U)。普魯卡因青霉素 Procaine Benzylpenicillin【適應(yīng)證】 (1)由于普魯卡因青霉素血藥濃度較低，故其應(yīng)用僅限于青霉素高度敏感病原體所致的輕、中度感染，如A組鏈球菌所致的扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、肺炎鏈球菌肺炎、青霉素敏感金葡菌所致癤、癰、以及奮森咽峽炎等。(2)可用于治療鉤端螺旋體病、回歸熱和早期梅毒?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)應(yīng)用前需詳