【正文】 前及應(yīng)用過(guò)程中必須采取預(yù)防措施和嚴(yán)密觀察。TNFa拮抗劑共有三類：(1)英夫利昔單抗(infliximab)，一種人鼠嵌合的TNF單抗；(2)依那西普(etanercept)，是全人可溶性受體融合蛋白；(3)阿達(dá)木單抗(adalimumab)，是重組TNFa單抗。三者的療效和安全性基本相似。利妥昔單抗(rituximab)是抑制B淋巴細(xì)胞的靶向生物制劑。原用于B淋巴細(xì)胞腫瘤，目前主要用于難治性或危重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡或血管炎，或TNF拮抗劑無(wú)效的RA。依那西普 Etanercept【適應(yīng)證】用于活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎【注意事項(xiàng)】(1)本品有誘發(fā)感染，患者有反復(fù)發(fā)作的感染史，尤其是老年者，使用本品時(shí)應(yīng)慎重。(2)在使用過(guò)程中患者出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)停藥并密切觀察。(3)在使用過(guò)程中，應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，包括血管性水腫、蕁麻疹以及其他嚴(yán)重反應(yīng)，根據(jù)其情況給予抗過(guò)敏藥物或停藥。(4)使用本品期間不可接種活疫苗。(5)本品曾導(dǎo)致充血性心力衰竭的病人病情惡化，因此，重度心衰患者不宜使用本品。(6)治療前要接受結(jié)核感染篩查(皮膚試驗(yàn)、胸透)，對(duì)有結(jié)核感染或感染可疑者應(yīng)首先抗結(jié)核治療3個(gè)月，再考慮用本品治療。(7)治療前要篩查乙型及丙型病毒感染，有活動(dòng)性者不宜應(yīng)用本品。(8)在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)宜與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用以提高療效【禁忌證】感染、活動(dòng)性結(jié)核病患者、對(duì)本品或制劑中成分過(guò)敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，注射部位反應(yīng)通常發(fā)生在開(kāi)始治療的第一個(gè)月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)3～5天。在臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、中性粒細(xì)胞減少、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、面部過(guò)敏、肝功能異常、腎結(jié)石、肺纖維化等?！居梅ㄅc用量】皮下注射：成人推薦劑量：一次25mg，一周2次，注射部位可為大腿、腹部和上臂。兒童推薦劑量：一周400μg/kg，最大劑量為50mg，分次皮下注射?！局苿┡c規(guī)格】注射用依那西普：。英夫利西單抗 Infliximab【適應(yīng)證】用于活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎【注意事項(xiàng)】(1)感染：接受本品的患者對(duì)各種感染，尤其分枝桿菌感染包括結(jié)核病菌較為易感，宜密切注意。已有感染者不宜應(yīng)用。(2)在使用本品前，作結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)及胸片的篩查試驗(yàn)。有陳舊性結(jié)核病復(fù)發(fā)或新感染的患者應(yīng)首先抗結(jié)核治療2～3月。對(duì)結(jié)核病既往病史且不能確定已接受足夠治療療程的患者必要時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核病治療。(3)充血性心力衰竭者不宜使用本品。(4)輸液反應(yīng)/過(guò)敏反應(yīng) 本品的過(guò)敏反應(yīng)可在不同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)在輸液過(guò)程中或輸液后2小時(shí)內(nèi)，癥狀包括蕁麻疹、呼吸困難和/或支氣管痙攣(罕見(jiàn))、喉頭水腫、咽部水腫和低血壓。為減少輸液反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)將輸液速度放慢，或預(yù)防性使用對(duì)乙酰氨基酚或糖皮質(zhì)激素。(5)使用本品會(huì)促使自身抗體的形成，罕見(jiàn)的有狼瘡樣綜合征。若有出現(xiàn)宜停藥。(6)神經(jīng)系統(tǒng) 本品及其他TNFα抑制劑有罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病例。罕見(jiàn)視神經(jīng)炎和癲癇發(fā)作的病例,出現(xiàn)上述癥狀不宜使用。(7)使用本品的乙肝及丙肝病毒慢性攜帶者有出現(xiàn)肝炎病毒的情況。有活動(dòng)性肝炎者不宜使用。(8)所有TNFa抑制劑與淋巴瘤的相關(guān)性尚在觀察中，目前尚無(wú)定論。(9)用本品治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)需與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效，亦減少不良反應(yīng)?！窘勺C】已知對(duì)鼠源蛋白或本品其他成分過(guò)敏的患者，患有中、重度心力衰竭(紐約心臟學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)III/IV級(jí))的患者、有嚴(yán)重感染、活動(dòng)性結(jié)核病患者，妊娠期及哺乳婦女?！静涣挤磻?yīng)】(1)輸液反應(yīng) 輸液中和輸液結(jié)束后的2小時(shí)內(nèi)，約有3％出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)等非特異性癥狀，低于1％出現(xiàn)瘙癢或蕁麻疹，罕見(jiàn)過(guò)敏性休克。所有發(fā)生上述反應(yīng)的患者均全部恢復(fù)。(2)感染 本品增加機(jī)會(huì)性感染或感染加重的風(fēng)險(xiǎn)，并可促使?jié)摲越Y(jié)核病復(fù)發(fā)或播散。(3)使乙型或丙型病毒肝炎復(fù)活動(dòng)。(4)可能增加淋巴瘤的發(fā)生。(5)可加重中、重度(紐約心臟學(xué)會(huì)Ⅲ/Ⅳ)心力衰竭者的心功能不全?！居梅ㄅc用量】靜脈滴注：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：首次3mg/kg，加入氯化鈉注射液200ml，第2周和第6周及以后每隔8周各給予一次相同劑量。療效不理想者，可考慮將本品劑量調(diào)整至10mg/kg，或?qū)⒂盟庨g隔調(diào)整為4周或6周。(2)強(qiáng)直性脊柱炎：靜脈滴注，首次5mg/kg，加入氯化鈉注射液200 ml，然后第2周和第6周及以后每隔6周各給予一次相同劑量?！局苿┡c規(guī)格】注射用英夫利西單抗：100mg。利妥昔單抗 rituximab【適應(yīng)證】用于難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、經(jīng)TNFa拮抗劑治療無(wú)效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【注意事項(xiàng)】(1)%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為1mg/ml。輕柔的顛倒注射袋使溶液混合并避免產(chǎn)生泡沫。由于本品不含抗微生物的防腐劑或抑菌制劑，必須檢查無(wú)菌技術(shù)。靜脈使用前應(yīng)觀察注射液有無(wú)微粒或變色。(2)一次滴注利妥昔單抗開(kāi)始前30到60分鐘前應(yīng)預(yù)先使用鎮(zhèn)痛劑(如對(duì)乙酰氨基酚)、抗組胺藥(如苯海拉明)或糖皮質(zhì)激素。(3)對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的患者，特別是有嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注，并迅速進(jìn)行搶救治療。【禁忌證】已知對(duì)本品的任何組份和鼠蛋白過(guò)敏的患者。【不良反應(yīng)】(1)輸液相關(guān)不良反應(yīng)主要包括輕微的流感樣反應(yīng)、發(fā)熱、畏寒和寒戰(zhàn)，其他癥狀有臉部潮紅、血管性水腫、蕁麻疹/皮疹、頭痛、咽喉刺激、鼻炎、惡心、嘔吐，約10%的病例有低血壓和支氣管痙攣。偶爾會(huì)出現(xiàn)原有的心臟疾病如心絞痛和心衰的加重。偶可出現(xiàn)呼吸衰竭和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。(2)血液學(xué)不良反應(yīng)包括嚴(yán)重的血小板減少癥(%)、嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥(%)和嚴(yán)重的貧血(%)。(3)感染機(jī)會(huì)增多。包括嚴(yán)重的細(xì)菌感染、病毒感染和真菌感染。(4)心臟不良反應(yīng)有心律失常、體位性低血壓、滴注期間有心絞痛和心肌梗死病史的患者中出現(xiàn)了心肌梗死。(5)消化系統(tǒng)有腹瀉、消化不良和厭食癥。(6)神經(jīng)系統(tǒng)有頭昏、焦慮、感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)敏、易激惹、失眠和脫髓鞘病變?！居梅ㄅc用量】靜脈滴注：成人推薦量，① 按體表面積375mg/㎡，一周靜脈滴注1次，在22天內(nèi)使用4次。② 1000mg靜脈滴注，2周后重復(fù)。初次滴注推薦起始滴注速度為50mg/小時(shí)；最初60分鐘過(guò)后，可每30分鐘增加50mg/小時(shí)，直至最大速度400mg/小時(shí)。利妥昔單抗滴注的開(kāi)始速度可為100mg/小時(shí)，每30分鐘增加100mg/小時(shí)，直至最大速度400mg/小時(shí)。【制劑與規(guī)格】利妥昔單抗注射液： (1)10ml：100mg；，(2)50ml：500mg。本類藥物能降低軟骨基質(zhì)中的金屬蛋白酶、膠原酶等活性，有保護(hù)軟骨作用，延緩骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展。玻璃酸鈉 Sodium Hyaluronan【適應(yīng)證】用于骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎、肩周炎、髖及踝關(guān)節(jié)炎?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品為軟骨保護(hù)劑。使用時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作以避免繼發(fā)感染。(2)本品勿與其他藥物混雜以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。(3)注射前行X線片協(xié)助診斷，以抽取關(guān)節(jié)液為鑒別診斷方法。(4)有關(guān)節(jié)積液患者在注入前應(yīng)先將積液抽出，再緩慢注入本品。(5)勿將藥物注入滑模和韌帶內(nèi)，以防增加疼痛，勿過(guò)深刺入以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。不得將藥物注射到血管中。(6)注射后囑患者屈伸膝骨關(guān)節(jié)10次，使藥物充分分布于軟骨和滑膜表面，然后走動(dòng)，囑患者當(dāng)日莫過(guò)量?！窘勺C】對(duì)本品過(guò)敏者?！静涣挤磻?yīng)】(1)個(gè)別患者注射部位可出現(xiàn)疼痛、腫脹、發(fā)熱等癥狀，少數(shù)情況下出現(xiàn)非感染性關(guān)節(jié)腔積液，一般2～3日內(nèi)可自行消失，若癥狀持續(xù)不退，需應(yīng)用抗生素治療并停止用藥，進(jìn)行必要的處理。(2)過(guò)敏反應(yīng)，罕見(jiàn)有皮疹、蕁麻疹、瘙癢等癥狀發(fā)生，一旦發(fā)生這些癥狀應(yīng)立即停藥并爭(zhēng)取適當(dāng)措施。【用法與用量】用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，用于肩周炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)腔或肩峰一滑囊內(nèi)注射。一次2ml，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，一周1次，3周或5周為一療程。因產(chǎn)品不同而療程有差異。【制劑與規(guī)格】 玻璃酸鈉注射液：(1)2ml:20mg；(2):25mg。 氨基葡萄糖 Glucosamine【適應(yīng)證】用于原發(fā)性和繼發(fā)性各部位的骨性關(guān)節(jié)炎【注意事項(xiàng)】有嚴(yán)重肝、腎功能不全者慎用。妊娠初期3個(gè)月內(nèi)婦女應(yīng)避免使用?！窘勺C】對(duì)本品過(guò)敏者?！静涣挤磻?yīng)】少見(jiàn)為輕度的胃腸不適，如惡心、便秘、腹脹和腹瀉；偶見(jiàn)輕度嗜睡；罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢和皮膚紅斑?！居梅ㄅc用量】口服：～ g(硫酸氨基葡萄糖)，一日3次，最好在進(jìn)食時(shí)服用。持續(xù)服用4～12周或根據(jù)需要延長(zhǎng)。每年可重復(fù)治療2～3個(gè)療程。【制劑與規(guī)格】硫酸氨基葡萄糖膠囊：。鹽酸氨基葡萄糖膠囊：。 雙醋瑞因 Diacerein【適應(yīng)證】用于骨性關(guān)節(jié)炎。【注意事項(xiàng)】(1)嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)減小劑量。(2)有腹瀉史者慎用。(3)孕婦及哺乳期不推薦使用。(4)餐后服用可以提高吸收率。服用2～4周后開(kāi)始顯效，建議顯效前與其他止痛藥或非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。若連續(xù)治療3個(gè)月后停藥，療效至少可持續(xù)1個(gè)月(后續(xù)效應(yīng))。(5)15歲以下兒童避免使用。【禁忌證】對(duì)本品過(guò)敏者?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)輕度腹瀉，多數(shù)情況下會(huì)隨著繼續(xù)治療或減小劑量而自動(dòng)消失。少見(jiàn)的為上腹疼痛和惡心或嘔吐?！居梅ㄅc用量】口服：一次50mg，一日1～2次，餐后服用。療程不應(yīng)短于3個(gè)月?！局苿┡c規(guī)格】雙醋瑞因膠囊：50mg。 痛風(fēng)及其用藥痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石等和高尿酸血癥。用藥目的和原則(1)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：以控制關(guān)節(jié)炎的癥狀(紅、腫、痛)為目的。常用藥有非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。如上述兩類藥效果差或不宜用時(shí)可考慮用糖皮質(zhì)激素。(2)高血尿酸治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀基本控制后2～3周開(kāi)始采取降血尿酸措施。目的是預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨破壞，腎結(jié)石形成。降血尿酸藥物有抑制尿酸生成的別嘌醇和促使尿酸通過(guò)腎臟排出的苯溴馬隆及丙磺舒。(3)非藥物治療如禁酒、飲食控制、生活調(diào)節(jié)極為重要。如能遵照可避免或減少口服降尿酸藥的許多不良反應(yīng)和應(yīng)用劑量。(4)抗痛風(fēng)治療是終生的。(5)無(wú)癥狀的高尿血癥不一定需要治療秋水仙堿 Colchicine【適應(yīng)證】用于急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、短期預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作【注意事項(xiàng)】(1)由于本品治療痛風(fēng)時(shí)的療效和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)尚不一致，故選用本品時(shí)應(yīng)慎重。(2)老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者應(yīng)減少劑量或慎用。(3)用本品治療急性痛風(fēng)，每一療程間應(yīng)停藥3日，以免發(fā)生蓄積中毒，盡量避免靜脈注射或口服長(zhǎng)期給藥，即使痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈注射與口服并用。(4)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎癥狀控制后可繼續(xù)減量，短程與降血尿酸聯(lián)用以防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。(5)用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血象及肝腎功能?！窘勺C】(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)對(duì)本品過(guò)敏者；(3)對(duì)骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者?！静涣挤磻?yīng)】 (1)常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，藥物過(guò)量也可以引起嚴(yán)重腹瀉、胃腸道出血、皮疹和肝腎損害。(2)少見(jiàn)周?chē)窠?jīng)炎、肌病、脫發(fā)、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐及意識(shí)障礙，死亡率高，多見(jiàn)于靜脈用藥及老年人。(3)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨髓抑制的可能?！居梅ㄅc用量】口服：(1)急性期，初始劑量1mg，一日3次，最多每4小時(shí)一次，直至疼痛緩解，或出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，24小時(shí)內(nèi)最大劑量6mg；3日內(nèi)不得重復(fù)此療程。另一方案為一次1mg，一日3次，一周后劑量減半，療程約2～3周。(2)預(yù)防痛風(fēng)，一日2次。療程酌定，并注意不良反應(yīng)的出現(xiàn)，如出現(xiàn)應(yīng)隨時(shí)停藥。【制劑與規(guī)格】秋水仙堿片：(1)；(2)1 mg。別嘌醇 Allopurinol【適應(yīng)證】用于具有痛風(fēng)史的高尿酸血癥、預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)【注意事項(xiàng)】(1)同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正1個(gè)月后。(2)確保攝入充足的水分(一日2～3L)，并維持尿液顯性或微堿性，以減少尿酸石及腎內(nèi)尿酸沉積的危險(xiǎn)。(3)對(duì)于腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥，別嘌醇的治療應(yīng)該在腫瘤化療前開(kāi)始。(4)肝腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，并減少一日用量。(5)用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸性及24小時(shí)尿酸水平，以此作用調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。(6)用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝腎功能。(7)無(wú)癥狀的高尿酸血癥不宜用本品?！窘勺C】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期；已經(jīng)應(yīng)用本品者則繼續(xù)應(yīng)用，同時(shí)另行治療關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。【不良反應(yīng)】發(fā)生率為2%～5%,其中有些患者需停藥，停藥后一般能恢復(fù)正常，其不良反應(yīng)表現(xiàn)如下：(1)皮膚：皮疹(常為斑丘疹)、皮膚瘙癢或蕁麻疹等較常見(jiàn)。重癥則可能發(fā)生其他過(guò)敏反應(yīng)，如剝脫性皮炎、紫癜性病變、多形性紅斑、stevensjohnson綜合征和中毒性上皮壞死溶解。(2)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、胃痛及陣發(fā)性腹痛、胃納減退、口腔潰瘍等。(3)神經(jīng)系統(tǒng)：周?chē)窠?jīng)炎，①如手足麻木、刺痛或疼痛等，發(fā)生率1%。頭痛、眩暈、嗜睡、視覺(jué)和味覺(jué)障礙等。(4)血液系統(tǒng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少或貧血，少見(jiàn)。但不論出現(xiàn)一條或幾條明顯減少，或骨髓抑制都應(yīng)停藥。(5)其他：脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、男性乳腺發(fā)育、高血壓、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過(guò)敏性血管炎等。【用法與用量】口服：(1)成人，初始劑量一日100mg頓服，之后根據(jù)血、尿尿酸水平調(diào)整劑量，國(guó)內(nèi)常用最大劑量為一日300mg，分2次或分3次口服，宜餐后服用，國(guó)外一日最大劑量600mg，分3次服用，維持劑量通常一日100～200mg?！局苿┡c規(guī)格】別嘌醇片：100mg。