【正文】 普魯卡因青霉素 Procaine Benzylpenicillin【適應(yīng)證】 (1)由于普魯卡因青霉素血藥濃度較低，故其應(yīng)用僅限于青霉素高度敏感病原體所致的輕、中度感染，如A組鏈球菌所致的扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、肺炎鏈球菌肺炎、青霉素敏感金葡菌所致癤、癰、以及奮森咽峽炎等。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率為10～50ml/分時，給藥間期自8小時延長至8～12小時或給藥間期不變、劑量減少25%；內(nèi)生肌酐清除率小于10ml/分時，給藥間期延長至12～18小時或一次劑量減至正常劑量的25%～50%而給藥間期不變。(2)小兒 一日按體重5萬U～20萬U/kg，分2～ 4次給藥。(4)二重感染：可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染?！静涣挤磻?yīng)】(1)過敏反應(yīng)：青霉素過敏反應(yīng)較常見，包括蕁麻疹等各類皮疹、白細胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反應(yīng)；過敏性休克偶見，一旦發(fā)生，必須就地搶救，予以保持氣道暢通、吸氧及使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等治療措施。 (5)孕婦及哺乳期婦女用藥：動物生殖試驗未發(fā)現(xiàn)本品引起胎兒損害。必須使用者經(jīng)脫敏后應(yīng)用，應(yīng)隨時作好過敏反應(yīng)的急救準備。(3)青霉素亦可用于治療：①流行性腦脊髓膜炎；②放線菌??；③淋病；④奮森咽峽炎；⑤萊姆??；⑥多殺巴斯德菌感染；⑦鼠咬熱；⑧李斯特菌感染。注意事項：①無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物或含青霉素類的復(fù)方制劑與規(guī)格前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗；②過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給患者皮下注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療；③全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者，青霉素不可用于鞘內(nèi)注射；④青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜注。選用的抗菌藥應(yīng)療效肯定、安全、使用方便以及價格相對較低的品種。③異物植入手術(shù)。圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染?？咕幬镌趦?nèi)科及兒科領(lǐng)域中預(yù)防應(yīng)用應(yīng)遵循以下原則：①用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。某些細菌性感染需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用的指征為：①病原菌尚未查明的嚴重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染，如感染性心內(nèi)膜炎；③單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如腹腔感染、盆腔感染)，或2種或2種以上病原菌感染；④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核?。虎萋?lián)合用藥可減少毒性較大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。抗菌藥的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療，例如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染某些藥物可加用鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥，以及眼科感染的局部用藥等。病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及時改為口服給藥。治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)抗菌藥物的尿藥濃度遠高于其血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量。在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病場所、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥經(jīng)驗治療；在獲知病原檢查及藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)臨床情況調(diào)整給藥方案。＋甲硝唑，500mg，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。＋甲硝唑，500mg，靜脈滴注。＋甲硝唑500mg，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。胃、十二指腸、小腸手術(shù)葡萄球菌，鏈球菌，腸道桿菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。腹外疝外科金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，1～2g，靜脈滴注。頭孢曲松，2g，靜脈滴注。頭孢呋辛，靜脈滴注。一般的擇期手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后無須再用藥或用藥不應(yīng)超過24小時。Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，革蘭陰性桿菌感染機會加大或病情復(fù)雜、風(fēng)險增高時，可選用第二代、第三代頭孢菌素。說明：性暴露后初始檢查包括：淋球菌培養(yǎng)，血清梅毒、乙型肝炎、小時靜脈滴注檢測；1～2周后復(fù)查性傳播疾??；若梅毒和小時靜脈滴注血清學(xué)陰性，第124周復(fù)查?；蝾^孢克肟，口服，一次400mg，加阿奇霉素，口服，一次1g；均服1次?；蚩死顾兀诜?，每12小時1次。首選藥物：5歲以內(nèi)患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的無脾小兒：阿莫西林，口服，20mg/kg，一日1次。（見第10章婦產(chǎn)科疾病用藥）可能病原菌：B族鏈球菌首選藥物：分娩期預(yù)防用藥：青霉素，靜脈滴注，首劑500萬U，然后250萬U，每4或6小時一次。(十)沙眼衣原體感染首選藥物：多西環(huán)素，口服，一日2次，口服。或克林霉素，靜脈滴注，每12小時1次?；蛱记嗝瓜╊?。(七)不動桿菌屬感染首選藥物：氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，每8小時1次?；蚱渌谌^孢菌素。(五)腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬感染首選藥物：頭孢吡肟，一次2g，靜脈滴注，每12小時1次。(四)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等感染首選藥物：非產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株：第二、三代頭孢菌素或頭孢吡肟，一次2g，靜脈滴注，每12小時1次?；虬逼S西林，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次?；蚯嗝顾兀影被擒疹?。甲氧西林耐藥菌株：替考拉寧，靜脈滴注，次日起減半，一日1次。甲氧西林耐藥菌株：去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。次選藥物：對復(fù)發(fā)性或遷延性者用甲硝唑，單劑量2g頓服，加紅霉素，口服，一日4次，療程7日。可能病原菌：衣原體感染或毛滴蟲感染。亦可用頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛，口服，一日3～4次。次選藥物：利奈唑胺，口服或靜脈滴注，一次600mg，每12小時1次。次選藥物：同急性腎盂腎炎?；蝾^孢呋辛，靜脈滴注，每12小時1次。說明：首先要引流。次選藥物：同MSSA感染骨髓炎。說明：關(guān)節(jié)腔內(nèi)有異物要手術(shù)清除。(四)鏈球菌感染首選藥物：青霉素，劑量同金葡菌感染?；蛱婵祭瓕?，靜脈滴注，一日1次。如有死骨應(yīng)手術(shù)去除。(一)金葡菌感染首選藥物：青霉素，一次240萬～320萬U；或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，～，每8小時1次。內(nèi)酰胺類抗菌藥。可能病原菌：金葡菌、革蘭陰性菌、凝固酶陰性葡萄球菌或白色念珠菌。次選藥物：如疑似假單胞感染或多重耐藥菌或嚴重膿血癥等，可加用氨基糖苷類藥物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。哌拉西林他唑巴坦，靜脈滴注，每8小時1次。說明：去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度。如為疑似假單胞菌感染或為嚴重敗血癥或患者近期出院，可加用氨基糖苷類藥物。：可能感染菌：大腸埃希菌、葡萄球菌屬等。(六)念珠菌屬感染首選藥物：兩性霉素B，靜脈滴注，一日1次。利奈唑胺的使用要嚴格掌握適應(yīng)證，僅限于治療MRSA和耐萬古霉素的屎腸球菌。次選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。對青霉素、慶大霉素和萬古霉素均耐藥者選用亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，每8小時1次，加氨芐西林，靜脈滴注，一次2~3g，每6小時1次。加阿米卡星，靜脈滴注，一日1次。青霉素相對耐藥株患者：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。次選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌屬患者：如果對青霉素過敏，可用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。(二)葡萄球菌屬感染首選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首選苯唑西林，一次1~2g，靜脈滴注，每4小時1次，可以聯(lián)合阿米卡星，靜脈滴注，一日1次。療程一般4~6周?；蚴走x青霉素靜脈滴注，一次400萬U，每6小時1次。或頭孢哌酮舒巴坦，靜脈滴注，1~2g，每12小時1次.次選藥物：可選亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，每8~12小時1次。說明：去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度?？赡懿≡航鹌暇?、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、革蘭陰性桿菌。或亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，每8小時１次。首選藥物：上消化道穿孔所致者宜選用二、三代頭孢菌素或廣譜青霉素類。氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，每8小時1次。首選藥物：腹腔積液中性粒細胞﹥250106/L，經(jīng)驗性首選頭孢哌酮舒巴坦，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次。替卡西林克拉維酸，一次3g，靜脈滴注，每6小時1次?？赡懿≡捍竽c埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬、葡萄球菌屬、擬桿菌屬、梭菌屬等。或多西環(huán)素，口服，一日2次。重癥可用頭孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12小時1次。感染性腹瀉：成人，氟喹諾酮類如左氧氟沙星，口服，~，一日2次，一日2次?；蚰魃承?，靜脈滴注，均加甲硝唑或克林霉素，靜脈滴注，每12小時1次?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，一次3g，每8小時1次。對軍團菌感染可用大環(huán)內(nèi)酯類和(或)氟喹諾酮類。首選藥物：頭孢他啶，或頭孢吡肟，或亞胺培南，或美羅培南，或頭孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林他唑巴坦加阿米卡星(劑量同上)加萬古霉素，靜脈滴注，1g，每12小時1次，或加替考拉寧，靜脈滴注，首日一次200～400mg，每12小時1次；以后一次200～400mg，一日1次；或加利奈唑胺，靜脈滴注，600mg，每12小時1次。劑量同社區(qū)獲得性肺炎之(四)(需住ICU的重癥患者)。療程14～21日?；蚨蛩嗄?，靜脈滴注，一次1g，一日1次，加大環(huán)內(nèi)酯類。(四)需住ICU的重癥患者可能病原菌：肺炎鏈球菌，需氧革蘭陰性桿菌，流感桿菌，銅綠假單胞菌，金葡菌，軍團菌，肺炎支原體等。次選藥物：頭孢曲松，靜脈滴注，1～2g，一日1次，或頭孢噻肟，靜脈滴注，一次2g，每8小時1次，加大環(huán)內(nèi)酯類，靜脈滴注?；虬⒛髁挚死S酸，靜脈滴注。首選藥物：頭孢呋辛，靜脈滴注，每8小時1次，或阿莫西林克拉維酸，口服或靜脈滴注?；蜃笱醴承?；或莫西沙星；劑量同慢性支氣管炎加重，療程7～10日。或阿莫西林，口服，～1g，一日3次。療程7～14日?？诜?，一次500mg，每12小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，劑量同急性支氣管炎。(AECB)多數(shù)為吸煙的慢性阻塞性肺疾病患者?；蚩死顾兀诜?，一次500mg，一日2次，療程7～14日。說明：應(yīng)用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。2. 甲氧西林耐藥菌：首選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。(六)金葡菌感染：1. 甲氧西林敏感菌：首選藥物：苯唑西林，一次1～2g，靜脈滴注，每8小時1次?；蚵让顾?，～1g，靜脈滴注，每12小時1次。相對耐藥菌株(～1mg/L)：用頭孢曲松，一次2g，靜脈滴注，一日1次或每12小時1次。加奈替米星，一日4～，分2～3次靜脈滴注?；蚍Z酮類?；蝾^孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12小時1次。說明：同上(三)流感嗜血桿菌感染：首選藥物：非產(chǎn)酶株：氨芐西林，一次1～2g，靜脈滴注，每8小時1次。應(yīng)用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。次選藥物：美羅培南，靜脈滴注，每8～12小時1次；去甲萬古霉素，～，靜脈滴注，一日1次。考慮早期合用地塞米松輔助治療(可以減少萬古霉素向腦脊液的滲透)。次選藥物：頭孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12小時1次。說明：合用地塞米松輔助治療，(特別是成人的疑似肺炎鏈球菌性腦膜炎)可在治療開始前或初始劑量抗菌藥的同時給予，在敗血癥休克、腦膜炎奈瑟菌腦膜炎或免疫受損或外科手術(shù)后腦膜炎時應(yīng)避免應(yīng)用地塞米松。若疑似細菌性腦膜炎，特別是腦膜炎奈瑟菌性疾病，一般應(yīng)該在轉(zhuǎn)院前給予青霉素，一次400萬U，靜脈滴注，每6小時1次。病毒性肝炎、淋病、梅毒參見生殖系統(tǒng)感染。重者可并發(fā)肺出血、黃疸、腎衰竭或腦膜炎。2．三代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物也可聯(lián)合使用。二、肺鼠疫或敗血型鼠疫抗病原治療：首選：1．阿米卡星：成人，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，一日1次。2．對嚴重毒血癥患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如100～300mg氫化可的松靜脈滴注。2．復(fù)方磺胺甲噁唑，一次2片，一日3～4次，熱退后改為一日2次。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。二、肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎炭疽和敗血癥炭疽抗病原治療：首選青霉素，一日1000萬～2000萬U，每8小時或每6小時1次，靜脈注射；同時合用氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素等)，療程4～6周。次選：１．左氧氟沙星，一次400mg，靜脈注射，一日2次。次選：四環(huán)素與慶大霉素或復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合加用利福平。亦可試用氯霉素與慶大霉素合用。一、 急性布氏桿菌病：抗病原治療：首選：多西環(huán)素一日200mg，加利福平一日600～900mg；療程6周。次選：頭孢菌素、亞胺培南，也可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。說明： 屬甲類傳染病，需按消化道傳染病嚴密隔離至癥狀消失6日 后、糞便弧菌連續(xù)3次陰性方可解除隔離。抗病原治療：首選：諾氟沙星，口服，一日2次。對合并癥治療：1．腸出血：酌量輸血；禁用瀉劑及灌腸；內(nèi)科治療無效應(yīng)考慮手術(shù)治療。２．頭孢菌素類如頭孢曲松鈉，成人，一次1g，每12小時1次，靜脈滴注；兒童，一日100mg/kg；療程：14日。說明：有藥敏結(jié)果時則根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。２．中毒性痢疾：環(huán)丙沙星，靜脈滴注，～，病情好轉(zhuǎn)后改用口服。說明：抗毒素治療前應(yīng)作皮膚過敏試驗，陽性者按脫敏法給予。用至癥狀消失和白喉桿菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。喉白喉和鼻白喉者，劑量1萬～3萬U。白喉(diphtheria)是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病，其臨床特征是咽、喉、鼻等處有假膜形成伴有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、頭痛等，嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。次選：復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP 8mg/kg及SMZ 40mg/kg)療程14~21日。2．抗生素使用要注意療程。次選：紅霉素20~40mg/Kg。說明：１．應(yīng)密切注意氯霉素對骨髓的抑制作用。如休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。次選：1．頭孢菌素：頭孢曲松鈉，宜用于不能應(yīng)用青霉素的重癥患者。說明：感染嚴重一個療程未愈或復(fù)發(fā)者，可增加劑量