醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋培訓(xùn)講義doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 17:21本頁(yè)面
【正文】 ，在全院職工的共同努力下，本月我院各項(xiàng)工作均取得了較好的成績(jī)，沒(méi)有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問(wèn)題：一、存在的問(wèn)題：病歷病程記錄千篇一律，不能及時(shí)反映患者的病情變化，極似流水賬。各種醫(yī)療文書(shū)缺手寫(xiě)簽名，或簽字不及時(shí)。病歷中醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。存在二聯(lián)及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。二、整改措施：加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學(xué)習(xí)。加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問(wèn)題：核心制度落實(shí)不到位。不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。比如沒(méi)有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；會(huì)診制度。服務(wù)及工作態(tài)度問(wèn)題。個(gè)別患者對(duì)主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意，醫(yī)生工作態(tài)度不端正。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。醫(yī)療文書(shū)是舉證倒置的主要證據(jù)。沒(méi)有嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》完成病歷。術(shù)語(yǔ)欠準(zhǔn)確以及病程記錄中對(duì)病情變化的分析判斷不夠等。二、整改措施： 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患搶救制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。 嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求,認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時(shí)間。 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：入院記錄中現(xiàn)病史：主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化描述不清；病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行結(jié)果。出院記錄沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名，個(gè)別病例無(wú)醫(yī)師手寫(xiě)簽名。不能客觀反映三級(jí)醫(yī)師查房制度。首頁(yè)空項(xiàng)填寫(xiě)不全。輔助檢查報(bào)告單缺標(biāo)記，部分病例缺必要輔助檢查。二、整改措施：加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持每天自學(xué)和查房時(shí)向同事學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力，更好地服務(wù)于患者。加強(qiáng)重點(diǎn)人員的教育，使之適應(yīng)現(xiàn)階段工作需要，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的進(jìn)一步落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當(dāng)部分病案書(shū)寫(xiě)未達(dá)到全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的基本要求。加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問(wèn)題：部分登記本登記內(nèi)容不詳，如地址不詳細(xì)、經(jīng)治醫(yī)師不詳?shù)取７止茴I(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒(méi)有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中暴露出許多問(wèn)題，得不到及時(shí)整改糾正，為今后臨床診療工作帶來(lái)極大安全隱患。 不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)處方。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)，在不同程度上都存在不足，少部分人員對(duì)病案管理工作缺乏認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案質(zhì)量的把關(guān)沒(méi)有盡到責(zé)任，無(wú)法對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)作出分析，并予以糾正。醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當(dāng)部分病案書(shū)寫(xiě)未達(dá)到全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的基本要求。二、整改措施：強(qiáng)調(diào)各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷的督查，減少病歷缺陷的發(fā)生。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格核心制度的執(zhí)行，職能管理部門(mén)對(duì)診療規(guī)范的落實(shí)應(yīng)嚴(yán)加督導(dǎo)。加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、修訂合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)。要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的解析等。重視質(zhì)控管理隊(duì)伍的建設(shè)，讓醫(yī)療質(zhì)量管理在比較實(shí)際的基礎(chǔ)上發(fā)展，逐步提高質(zhì)控管理人員的素質(zhì)，使醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化管理能有效得到貫徹執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)控工作，要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開(kāi)展診療活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)師要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，完備各項(xiàng)知情同意，杜絕醫(yī)療安全隱患。 醫(yī)務(wù)科 30 / 3
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