醫(yī)療質量檢查分析、總結、反饋培訓講義doc-資料下載頁
2025-07-18 17:21本頁面
【正文】 ，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題：一、存在的問題：病歷病程記錄千篇一律，不能及時反映患者的病情變化，極似流水賬。各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時。病歷中醫(yī)患溝通記錄內容過簡，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟待進一步加強。各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。存在二聯及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。二、整改措施：加強科內醫(yī)務人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學習。加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。 醫(yī)務科 醫(yī)療質量檢查分析、總結、反饋一、存在的問題：核心制度落實不到位。不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如沒有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；會診制度。服務及工作態(tài)度問題。個別患者對主管醫(yī)生服務態(tài)度不滿意，醫(yī)生工作態(tài)度不端正。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據。沒有嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》完成病歷。術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等。二、整改措施： 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。 加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。 嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。 醫(yī)務科 醫(yī)療質量檢查分析、總結、反饋 為進一步加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現了許多問題?，F將分析情況通報如下：一、存在的問題：入院記錄中現病史：主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化描述不清；病程記錄應重點突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級醫(yī)師分析指導意見及執(zhí)行結果。出院記錄沒有上級醫(yī)師審核簽名，個別病例無醫(yī)師手寫簽名。不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度。首頁空項填寫不全。輔助檢查報告單缺標記，部分病例缺必要輔助檢查。二、整改措施：加強業(yè)務學習，堅持每天自學和查房時向同事學習，不斷提高自身業(yè)務能力，更好地服務于患者。加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規(guī)范的進一步落實。醫(yī)務人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。 醫(yī)務科 醫(yī)療質量檢查分析、總結、反饋一、存在的問題：部分登記本登記內容不詳，如地址不詳細、經治醫(yī)師不詳等。分管領導及相關負責人沒有高度重視醫(yī)療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質量管理活動中暴露出許多問題，得不到及時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。 不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。醫(yī)務人員對病歷重要性的認識，在不同程度上都存在不足，少部分人員對病案管理工作缺乏認真、嚴謹的態(tài)度。分管領導對病案質量的把關沒有盡到責任，無法對發(fā)現的問題及時作出分析，并予以糾正。醫(yī)務人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。二、整改措施：強調各科室對歸檔病歷及運行病歷的督查，減少病歷缺陷的發(fā)生。各級醫(yī)務人員要嚴格核心制度的執(zhí)行，職能管理部門對診療規(guī)范的落實應嚴加督導。加強宣傳教育、加強監(jiān)管、修訂合理的獎懲條例、及時總結。要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規(guī)范》、以及醫(yī)院病歷質量存在問題的解析等。重視質控管理隊伍的建設，讓醫(yī)療質量管理在比較實際的基礎上發(fā)展，逐步提高質控管理人員的素質，使醫(yī)療質量常態(tài)化管理能有效得到貫徹執(zhí)行。根據醫(yī)院要求，認真做好各項制度的完善工作，進一步強化醫(yī)療質控工作，要嚴格按規(guī)范來開展診療活動。各級醫(yī)師要加強醫(yī)療質量安全意識，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，完備各項知情同意，杜絕醫(yī)療安全隱患。 醫(yī)務科 30 / 3
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