【正文】 均值扣分1【Ａ】對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分25（4．15．6．2）有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南．交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。【Ｃ】1．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3．對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24 小時(shí)監(jiān)控。5．對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。查檢驗(yàn)科、外科現(xiàn)場及相關(guān)資料.每款按均值扣分7【Ｂ】1．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。2．根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施。每款按均值扣分1【Ａ】1．標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。2．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。每款按均值扣分25（4．15．6．3）常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控?！荆谩?．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2．保證每檢測批次至少有1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3．制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4．室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5．室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場及相關(guān)資料。第13款各1分，（）并每款按均值扣分。7【Ｂ】1．定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2．有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。每款按均值扣分1【Ａ】室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。每款按均值扣分25（4．15．6．5）保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。【Ｃ】1．制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。3．對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場及相關(guān)資料，每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2．有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。每款按均值扣分1【Ａ】儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%（2級）—100%（3級）。每款按均值扣分25（4．15．6．4）充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性?！荆谩繉?shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的比對等方式.。參加本區(qū)域室間質(zhì)量評價(jià)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。室間質(zhì)評或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。對所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場及相關(guān)臨床科室，相關(guān)資料。每款按均值扣分7【Ｂ】.明確無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。，應(yīng)有替代評估方案。定期對ＰＯＣＴ結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各ＰＯＣＴ點(diǎn)之間的比對，并明確比對的允許偏倚；對超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。每款按均值扣分1【Ａ】室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。ＰＯＣＴ項(xiàng)目比對達(dá)95%（2級）—100%（3級）；每款按均值扣分2（九）病理管理：5（4．16．1．2）病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所?！荆谩浚仙锇踩囊?，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。查現(xiàn)場每款按均值扣分 7【Ｂ】對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂的三級甲等醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。查外包協(xié)議，外包醫(yī)院資質(zhì)。每款按均值扣分。1【Ａ】病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。每款按均值扣分25（4．16．2．2）由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作?！荆谩?．出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13 年。2．快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3．無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。查人事部門的衛(wèi)技人員名冊。（若外包則提供外包醫(yī)院及報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)）每款按均值扣分7【Ｂ】有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。每款按均值扣分1【Ａ】有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。每款按均值扣分260、（）病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）【Ｃ】。，并有相應(yīng)記錄。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。 腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。每款按均值扣分。7【Ｂ】有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。每款按均值扣分。1【Ａ】常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。26（4．16．4．2）病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚?！荆谩?．對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2．有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3．病理診斷報(bào)告應(yīng)在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4．嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。6．病理診斷報(bào)告在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。抽查10份手術(shù)病歷，查閱冰凍及石抽查石蠟切片病理報(bào)告單5至10份.第1款2分，2—6款各1分，并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．病理診斷報(bào)告在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90%。每款按均值扣分1【Ａ】病理診斷報(bào)告在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。每款按均值扣分26（4．16．6．6）有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）【Ｃ】1．有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2．有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。惡性腫瘤手術(shù)快速病理（含快速石蠟）檢查率為100%。6．有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。查現(xiàn)場和外包協(xié)議。第6款2分（），其它每款各1分，并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。3．抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。每款按均值扣分1【Ａ】有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。每款按均值扣分2（十）醫(yī)學(xué)影像管理：6（4．17．1．1）醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。【Ｃ】1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24 小時(shí)7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。查影像科及辦公室。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供247 天的急診檢查服務(wù)。每款按均值扣分1【Ａ】，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。，至少具備3年在線查詢。每款按均值扣分26（4．17．1．3）科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！荆谩靠剖矣芯o急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。 查放射科、CT室、MRI室現(xiàn)場及相關(guān)資料。 按檢查科室均值扣分7【Ｂ】1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。每款按均值扣分1【Ａ】1．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。每款按均值扣分26（4．17．2．2）定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求【Ｃ】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查影像科。 每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。每款按均值扣分1【Ａ】設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。每款按均值扣分26（4．17．3．1）醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程?！荆谩?．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。查影像科下屬個(gè)專業(yè)科室及出院病歷。每款按均值扣分7【Ｂ】科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。每款按均值扣分26（4．17．4．1）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！荆谩?．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4．在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。查影像科現(xiàn)場與資料每款按均值扣分7【Ｂ】1．有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。4．有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。每款按均值扣分1【Ａ】有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。每款按均值扣分26（4．17．4．2）有受檢者和工作人員防護(hù)措施。