【正文】 均值扣分1【Ａ】對存在的問題持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分25（4．15．6．2）有完整的標本采集運輸指南．交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度?！荆谩?．實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。2．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。3．對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。4．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24 小時監(jiān)控。5．對臨床相關人員進行定期培訓。查檢驗科、外科現場及相關資料.每款按均值扣分7【Ｂ】1．實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。2．根據監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。每款按均值扣分1【Ａ】1．標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。2．標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。每款按均值扣分25（4．15．6．3）常規(guī)開展室內質控。【Ｃ】1．室內質控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。2．保證每檢測批次至少有1 次室內質控結果。3．制定實驗室室內質控規(guī)則。4．室內質控報告有負責人簽字。5．室內質控重點項目：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數的質量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。查檢驗科現場及相關資料。第13款各1分，（）并每款按均值扣分。7【Ｂ】1．定期評估室內質控各項參數及失控率。2．有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。每款按均值扣分1【Ａ】室內質控結果達到質量控制目標。并室內質控文件齊全，記錄完整。根據失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質量。每款按均值扣分25（4．15．6．5）保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。【Ｃ】1．制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。2．使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定。3．對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。查檢驗科現場及相關資料，每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專人負責儀器設備保養(yǎng)、維護與管理。2．有定期校準、維修維護記錄。每款按均值扣分1【Ａ】儀器設備規(guī)范操作合格率95%（2級）—100%（3級）。每款按均值扣分25（4．15．6．4）充分保證每一項檢驗結果的準確性?！荆谩繉嶒炇覒捎昧恐邓菰?，校準驗證，能力驗證或室間質評，實驗室間的比對等方式.。參加本區(qū)域室間質量評價或能力驗證活動。室間質評或能力驗證應覆蓋實驗室內全部檢測項目及不同標本類型。對所有ＰＯＣＴ項目開展室內質控，并參加室間質評。查檢驗科現場及相關臨床科室，相關資料。每款按均值扣分7【Ｂ】.明確無法提供相應評價計劃的項目的目錄/清單。，應有替代評估方案。定期對ＰＯＣＴ結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各ＰＯＣＴ點之間的比對，并明確比對的允許偏倚；對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。每款按均值扣分1【Ａ】室間質評結果達到質量控制目標。ＰＯＣＴ項目比對達95%（2級）—100%（3級）；每款按均值扣分2（九）病理管理：5（4．16．1．2）病理科應具有與其功能和任務相適應的工作場所。【Ｃ】，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。、取材室，有紫外線燈等消毒設備。查現場每款按均值扣分 7【Ｂ】對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學診斷服務項目可與有資質的三甲醫(yī)院簽訂的三級甲等醫(yī)院簽訂委托服務協(xié)議，有明確的委托服務形式與質量保障條款。查外包協(xié)議，外包醫(yī)院資質。每款按均值扣分。1【Ａ】病理科/室集中設置，統(tǒng)一管理。病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達到安全防護標準。每款按均值扣分25（4．16．2．2）由具備病理學診斷所規(guī)定資質的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。【Ｃ】1．出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經過病理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習13 年。2．快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經歷。3．無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。查人事部門的衛(wèi)技人員名冊。（若外包則提供外包醫(yī)院及報告醫(yī)師的資質）每款按均值扣分7【Ｂ】有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。每款按均值扣分1【Ａ】有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。每款按均值扣分260、（）病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）【Ｃ】。，并有相應記錄。，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。，并有相應的記錄和簽字。常規(guī)診斷報告準確率≥95%。 腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。每款按均值扣分。7【Ｂ】有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。常規(guī)診斷報告準確率≥97%。管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。每款按均值扣分。1【Ａ】常規(guī)診斷報告準確率≥99%。，持續(xù)改進病理診斷質量。達不到標準不得分。26（4．16．4．2）病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。【Ｃ】1．對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術語。2．有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。3．病理診斷報告應在5 個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。4．嚴禁偽造病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。6．病理診斷報告在5 個工作日內發(fā)出≥85%。抽查10份手術病歷，查閱冰凍及石抽查石蠟切片病理報告單5至10份.第1款2分，2—6款各1分，并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．病理診斷報告在5 個工作日內發(fā)出≥90%。病理報告書內容與格式書寫合格率≥90%。每款按均值扣分1【Ａ】病理診斷報告在5 個工作日內發(fā)出≥95%，病理報告書書寫內容與格式全部符合規(guī)范。每款按均值扣分26（4．16．6．6）有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（開展惡性腫瘤手術的醫(yī)院為“必選”）【Ｃ】1．有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2．有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序。術中快速病理診斷準確率應≥90%。惡性腫瘤手術快速病理（含快速石蠟）檢查率為100%。6．有術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術前向患者或近親屬告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。查現場和外包協(xié)議。第6款2分（），其它每款各1分，并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．術中快速病理診斷準確率應≥95%。3．抽查相關人員能按規(guī)定流程操作。每款按均值扣分1【Ａ】有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。每款按均值扣分2（十）醫(yī)學影像管理：6（4．17．1．1）醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要?！荆谩?．醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24 小時7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務。查影像科及辦公室。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供247 天的急診檢查服務。每款按均值扣分1【Ａ】，實現患者一人一個唯一編碼管理。，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。，至少具備3年在線查詢。每款按均值扣分26（4．17．1．3）科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【Ｃ】科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。 查放射科、CT室、MRI室現場及相關資料。 按檢查科室均值扣分7【Ｂ】1．科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。每款按均值扣分1【Ａ】1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。每款按均值扣分26（4．17．2．2）定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求【Ｃ】定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求。 查影像科。 每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。2．每件設備的定期校正和維護均落實到人。每款按均值扣分1【Ａ】設備運行完好率≥95%。每款按均值扣分26（4．17．3．1）醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！荆谩?．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．影像報告由具備資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫(yī)師簽名。查影像科下屬個專業(yè)科室及出院病歷。每款按均值扣分7【Ｂ】科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。每款按均值扣分1【Ａ】 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監(jiān)管支持。每款按均值扣分26（4．17．4．1）有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。【Ｃ】1．有放射安全管理相關制度與落實措施。2．有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。3．有放射廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4．在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。5．醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查影像科現場與資料每款按均值扣分7【Ｂ】1．有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。4．有專人負責安全管理工作。5．有落實相關制度的具體措施。每款按均值扣分1【Ａ】有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據檢查結果，持續(xù)改進安全管理。每款按均值扣分26（4．17．4．2）有受檢者和工作人員防護措施。