7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改措施-資料下載頁(yè)
2025-10-23 17:29本頁(yè)面
【正文】 果未及時(shí)記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對(duì)治療藥物治療方式進(jìn)行說(shuō)明；粘貼單：檢查異常結(jié)果，未標(biāo)記；上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)； 10月終末病歷中存在的問(wèn)題：出院記錄或出院證中出院醫(yī)囑不全面；首頁(yè)個(gè)人信息填寫(xiě)不完整；檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范； 整改措施：科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，特別是對(duì)照病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，有目的學(xué)習(xí)。經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)有缺陷的病歷及時(shí)整改。上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。要求現(xiàn)病史、既往史記錄詳細(xì)，首次病程記錄內(nèi)容歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)與鑒別診斷應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程；上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名；病案首頁(yè)內(nèi)容要求準(zhǔn)確。神經(jīng)內(nèi)科 20151030第五篇：神經(jīng)內(nèi)科20156月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施201506月運(yùn)行病歷的主要問(wèn)題如下：病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)缺陷藥敏未用紅筆標(biāo)注；確定診斷欠規(guī)范；首次病程錄中診斷依據(jù)欠簡(jiǎn)練 ；檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。6月終末病歷中存在的問(wèn)題：體格檢查與?？茩z查不符；首程記錄部分缺陷，診療計(jì)劃內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時(shí)記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對(duì)治療藥物治療方式進(jìn)行說(shuō)明；化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范；查房錄少上級(jí)醫(yī)師簽名；會(huì)診單缺上級(jí)醫(yī)師簽名。整改措施：科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，特別是對(duì)照病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，有目的學(xué)習(xí)。經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)有缺陷的病歷及時(shí)整改。上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。加強(qiáng)首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)。神經(jīng)內(nèi)科 20150630
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