病歷質(zhì)量檢查通報(bào)20xx年6月份環(huán)節(jié)-資料下載頁
2025-09-27 08:45本頁面
【正文】 甲級率90%。二、存在問題：一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次（10）缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項(xiàng)次（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項(xiàng)次（29）首次病程記錄無病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項(xiàng)次三、改進(jìn)建議：每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。第五篇：病歷質(zhì)量檢查制度病歷質(zhì)量檢查制度一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會(huì)保障等諸多方面都有著重要的作用。二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（一）病歷資料的完整性。（二）病歷完成的及時(shí)性。（三）字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。（五）重要討論、會(huì)診和查房內(nèi)容的記錄。四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：運(yùn)行病歷檢查：1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個(gè)診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時(shí)性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。3)診療小組長全面負(fù)責(zé)對本組病歷的日常檢查。（二）出院病歷檢查：病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。病案室對收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。（五）麻醉會(huì)診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級質(zhì)控。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追蹤。每月在科聯(lián)會(huì)上通報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況。每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各科室。科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實(shí)情況，做好記錄。
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