【正文】 0%.病案科患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章 一）（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（第七章 二）、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用 ⑴、麻醉科醫(yī)患比⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率⑽、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率⒀、麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 （四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標ICU患者收治率和ICU患者收治床日率急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率ICU患者預(yù)計病死率ICU患者標化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）ICU非計劃氣管插管拔管率ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率1非計劃轉(zhuǎn)入ICU率1轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率1ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率1ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率1ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率（五）合理用藥監(jiān)測指標（第七章 五）（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞梳t(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率醫(yī)院感染病例漏報率多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染檢出率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率I類切口手術(shù)部位感染率I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率1血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率1呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率1導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（八）急診質(zhì)量監(jiān)測指標（）急診科醫(yī)患比急診科護患比急診各級患者比例搶救室滯留時間中位數(shù)急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率急診搶救室患者死亡率急診手術(shù)患者死亡率ROSC成功率非計劃重返搶救室率（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測指標（）六、醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)院應(yīng)當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當滿足臨床工作需要。醫(yī)院應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。醫(yī)院應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。醫(yī)院應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。六、工作要求（一）提高思想意識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責(zé)，認真抓好落實。（二）加強質(zhì)控管理、促進醫(yī)療質(zhì)量改進各級質(zhì)控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。