20xx年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報-資料下載頁
2024-11-04 13:20本頁面
【正文】 不符合要求，輸血前評估及輸血后評價都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。知情同意書：按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件屬于重度缺陷，這點希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認(rèn)為只有手術(shù)和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應(yīng)不少于5個人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報病史、主持人總結(jié)外加一個發(fā)言總共才3個人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。1會診記錄：按要求普通會診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會診單，上級醫(yī)師同意、簽字后送出。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診，并完成會診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會診由住院醫(yī)生填寫會診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級醫(yī)生審簽，有的應(yīng)邀科室僅派出住院醫(yī)生會診，還有的會診單會診后病人已轉(zhuǎn)入應(yīng)邀會診科室，會診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區(qū)、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。1其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級醫(yī)師審簽，入院評估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號、括號等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時間不一至，有的體檢不認(rèn)真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。三、原因分析科主任對運行病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠，科質(zhì)控員沒有從運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量加以質(zhì)控；主管醫(yī)生責(zé)任心不強，病歷書寫不認(rèn)真，病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行不到位，有的科室經(jīng)多次指導(dǎo)整改仍不到位。不少科室未經(jīng)門診病區(qū)直接收治病人，沒有要求病人掛號，收治醫(yī)生又不即時補充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。醫(yī)務(wù)處下發(fā)的相關(guān)文件有的科室不能及時傳達(dá)落實，領(lǐng)會不透，有的文件下發(fā)（包括OA系統(tǒng)電子檔）好長時間醫(yī)生還不清楚，對醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理不夠重視。四、整改措施運行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實負(fù)起責(zé)任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時書寫，及時打印，及時審簽、及時溝通，化驗單及時粘貼，所有運行病歷必須 有門診病歷，這點我們在每次病歷質(zhì)量檢查通報中都作了明確要求。各科室對醫(yī)務(wù)處下發(fā)的任何文件要及時傳達(dá)到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時落實。醫(yī)患溝通制度作為重要醫(yī)療制度之一，各科室要進(jìn)一步加強對所有醫(yī)生的醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)培訓(xùn)，豐富溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通技巧，提高溝通質(zhì)量，互相學(xué)習(xí)取長補短，在醫(yī)患溝通上有所創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)患溝通水平。凡是本次檢查中存在問題被通報的科室，要組織科內(nèi)所有醫(yī)生就醫(yī)療質(zhì)量存在問題進(jìn)行討論，就如何改進(jìn)提高拿出整改方案并在8月8日前經(jīng)由所有參加人員及科主任手簽后書面上報醫(yī)務(wù)處。沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 二O一四年七月三十一日
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