【正文】 、規(guī)范的培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定?！綜】，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)臵要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。、規(guī)范的培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房?！続】符合“B”，并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)?！綜】，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者?！続】符合“B”，并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！綜】、分診制度?！笆自\負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?！綛】符合“C”，并、采樣與處理的流程。【A】符合“B”，并，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！綜】，防護(hù)措施適宜。，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。【B】符合“C”，并，處置流程明確，并組織演練。、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并≥95%。，有持續(xù)改進(jìn)。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！綜】《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過(guò)環(huán)保部門評(píng)估。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！綜】《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。【B】符合“C”，并。，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改?！続】符合“B”，并傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。【C】。，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。【B】符合“C”，并根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開(kāi)展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。【A】符合“B”，并≥95%?！?5%。開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢?！綜】。、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。【B】符合“C”，并、咨詢資料。、咨詢效果評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并有根據(jù)教育效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求?！綜】。【B】符合“C”，并。（含中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。【A】符合“B”，并，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上?！毒C合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。 按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范?！綜】、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范?！綛】符合“C”，并、評(píng)估、分析、整改。，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并形成中醫(yī)診療為主體，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)?！綜】、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并，開(kāi)展疑難危急重癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室。【A】符合“B”，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與病房會(huì)診工作。開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。【C】、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?！綛】符合“C”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)?！続】符合“B”，并開(kāi)展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?！綜】，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款?！綛】符合“C”，并，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！綜】、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。、方案與評(píng)價(jià)考核制度。、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！続】符合“B”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開(kāi)展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)?！綜】《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實(shí)?！綛】符合“C”，并、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改?！続】符合“B”，并滿足臨床患者康復(fù)的需要。住院患者康復(fù)治療?！綜】。，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計(jì)劃/方案?！綛】符合“C”，并，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改。【A】符合“B”，并。、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。 康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)?？祻?fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?！綜】，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改?！続】符合“B”，并康復(fù)治療訓(xùn)人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案?！綜】。，并能遵循。【B】符合“C”，并、評(píng)估、分析、反饋、整改。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改。【A】符合“B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程有記載?！綜】、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程。，康復(fù)治療情況在病歷中記載。，并組織實(shí)施?！綛】符合“C”，并、評(píng)估、分析、反饋、整改。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改?！続】符合“B”，并、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。 鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療?；颊呒凹覍?、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療?！綜】、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。【B】符合“C”，并、評(píng)估、分析、反饋、整改。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改?！続】符合“B”，并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。 定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序?！綜】：（1）每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。（2）通過(guò)病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)。（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論內(nèi)容。（4）有無(wú)效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序?！綛】符合“C”，并、評(píng)估、分析、反饋、整改。、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改?！続】符合“B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見(jiàn)、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。【C】、舒適程度、愿望與意見(jiàn)等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。、預(yù)防二次殘疾的具體措施?！綛】符合“C”，并科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見(jiàn)、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有整改。【A】符合“B”，并康復(fù)治療有效率≥90%、年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院日≤30天。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)