【正文】 后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并、采樣與處理的流程。，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用?！綜】《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。【C】《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)整改。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。、咨詢效果評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并。，開展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。【B】符合“C”，并，開展疑難危急重癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。【A】符合“B”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實(shí)?！綛】符合“C”，并，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。【B】符合“C”，并、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。，并能遵循。，康復(fù)治療情況在病歷中記載?；颊呒凹覍佟⑹跈?quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。【A】符合“B”，并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%?！綛】符合“C”，并、評(píng)估、分析、反饋、整改?！綛】符合“C”，并科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有整改。（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序?！綛】符合“C”，并、評(píng)估、分析、反饋、整改?！綜】、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程?！綜】，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計(jì)劃/方案。、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)?！綜】、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防?！綛】符合“C”，并。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。，有持續(xù)改進(jìn)。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?！綜】，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病科的設(shè)臵要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度?！綜】、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【C】、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)。.實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。患者入科、出科符合指征。、正確使用各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。【B】符合“C”，并，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度?！続】符合“B”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%?！綜】，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征?！綜】。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位?！綛】符合“C”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度?！綜】，基本滿足臨床需要。，及時(shí)更新相關(guān)信息?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【C】。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具?！綜】（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范?！綜】（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。在患者手術(shù)前履行知情同意?！続】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。新生兒室感染管理符合規(guī)范?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。（）【C】，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。，并在病歷中體現(xiàn)。【B】符合“C”，并，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！続】符合“B”，并，無濫用現(xiàn)象。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。【B】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%?！続】符合“B”，并。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術(shù)治療（ICD9CM3：）?！綛】符合“C”，并≥95%。、本崗位的管理要求。【B】符合“C”，并，履行監(jiān)管職能。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。【C】。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【C】（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力?！綜】?！綜】，其中包括患者安全典型案例的分析。（詳見第三章相關(guān)條款）【C】“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！綛】符合“C”，并，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并，配臵充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。【A】符合“B”，并，每年不少于2次，有記錄。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持?！続】符合“B”，并?！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南?！綜】，重點(diǎn)是核心制度。【B】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！綛】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。【A】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。，有記錄?！綛】符合“C”，并，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理； （4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉； （6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量； （8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （10）患者滿意度等。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。【C】、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD10：,）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD9CM3：）?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【A】符合“B”，并抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)”現(xiàn)象?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。，并落實(shí)?！?