【正文】 檢驗結(jié)果：醫(yī)院用藥：藥物治療效果 否□ 是□，藥物名稱：第三部分 飲食暴露信息日期餐次進餐地點食物名稱共同餐者人數(shù)同餐者發(fā)病人數(shù)發(fā)病前1天月 日早餐中餐晚餐發(fā)病前2天月 日早餐中餐晚餐發(fā)病前3天月 日早餐中餐晚餐（根據(jù)致病因子的潛伏期確定需要調(diào)查的飲食史時間范圍，如需調(diào)查發(fā)病前更長時間的飲食史，可直接在該表末進行追加）？餐次（可直接填寫序號）：食品名稱：第四部分 其他可疑暴露信息？無□ 有□ 如有則填寫：： ： ：：年月日時分：無□ 有□ ：年月日：（集體活動包括婚禮、聚餐或宴會、野餐活動、表演、展覽會、商品交易、學(xué)?；顒拥鹊龋糠瘛? 是□（如“是”填寫下表）活動名稱活動時間（年/月/日）活動地點參加人數(shù)參加者中病例人數(shù)供餐方式1圍餐2自助餐3外送4自帶5其他（注明）：無□ 有□（如“有”應(yīng)注明有關(guān)情況）到訪機構(gòu)是否有類似疾病暴發(fā)聯(lián)系人及聯(lián)系方式□是□否□不知道□□是□否□不知道□□是□否□不知道□□是□否□不知道□□是□否□不知道□□是□否□不知道□：否□ 是□，動物名稱：：否□ 是□ 處理方式：燒水□ 生水□：否□ 是□ 處理方式：燒水□ 生水□、池塘水、湖水、山泉水：否□ 是□：否□ 是□ 品牌：（如集中滅四害、農(nóng)田噴灑農(nóng)藥等）：：無□ 有□（如成人吸煙，兒童吮指、咬奶嘴等）：無□ 有□被調(diào)查人簽名：調(diào)查人員簽名：調(diào)查日期： 年 月 日附表37 食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查采樣記錄表37 A生物標(biāo)本采樣記錄（編號： ）編號采樣對象采樣地點樣本名稱數(shù)量樣本狀態(tài)擬檢內(nèi)容采樣單位采樣人采樣日期37 B食品樣品采樣記錄（編號： ）被采樣單位聯(lián)系人采樣地點聯(lián)系電話編號名稱商標(biāo)產(chǎn)地規(guī)格批號/編號數(shù)量狀態(tài)貯存狀況擬檢內(nèi)容采樣單位采樣人采樣日期被采樣單位確認(rèn)37 C環(huán)境樣品采樣記錄（編號： ）編號樣本名稱采樣地點數(shù)量樣本狀態(tài)擬檢內(nèi)容備注采樣單位采樣人采樣日期被采樣單位確認(rèn)附表38 食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查信息整理表 編號： 一、事故基本信息事件性質(zhì)：食源性疾病暴發(fā)□ 食物中毒□ 食品污染□ 其他發(fā)生地區(qū)： ?。ㄊ校? 市（地） 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街）（如多地同時發(fā)生則直接往后追加補充）發(fā)生地區(qū)： 省（市） 市（地） 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街）發(fā) 生 地名稱/地點備注學(xué)校（含托幼、看護機構(gòu)）□集體單位 □重大活動現(xiàn)場 □家庭散發(fā) □其他 □信息來源單位名稱聯(lián)系信息監(jiān)管部門□聯(lián)系人： 電 話： 上級機構(gòu)□聯(lián)系人： 電 話： 下級機構(gòu)□聯(lián)系人： 電 話： 同級機構(gòu)□聯(lián)系人： 電 話： 媒體監(jiān)測□聯(lián)系人： 電 話： 公眾 □聯(lián)系人： 電 話： 二、人群疾病信息人群疾?。簾o□有□接收信息時間： 年 月 日 時 分啟動調(diào)查時間： 年 月 日 時 分（一） 疾病情況實驗室確診病例例 臨床診斷病例 例 疑似病例 例癥狀病例數(shù)比例（%）備注癥狀1癥狀2癥狀3癥狀4癥狀5癥狀n并發(fā)癥：無□ 有□，并發(fā)癥住院人數(shù)人 重癥人數(shù)人 死亡人數(shù)人 痊愈人數(shù)人 （二）時間分布發(fā)病時間：： 年 月 日 時 分： 年 月 日 時 分最短（小時□ 天□）， 最長（小時□ 天□）平均值（小時□ 天□），中位值（小時□ 天□）（繪制流行曲線，分析流行模式）（三）空間分布區(qū)域總?cè)藬?shù)發(fā)病人數(shù)（人）罹患率（%）單位區(qū)域1單位區(qū)域2單位區(qū)域n合計按事故發(fā)生地的最小地理單位（如省、地市、縣區(qū)、工廠車間、學(xué)校班級等）列表整理（四）人群分布（年齡、性別，應(yīng)根據(jù)實際情況劃分年齡組）年齡（歲）總?cè)藬?shù)發(fā)病人數(shù)罹患率（%）男性女性合計男性女性合計男性女性合計〈115101520253035404550556065不詳合計最小年齡： 歲 最大年齡： 歲 平均年齡（中位值）： 歲回顧性隊列研究數(shù)據(jù)分析表（可選）食品/暴露因素暴露組未暴露組罹患率之比RR95%CI發(fā)病未發(fā)病罹患率（%）發(fā)病未發(fā)病罹患率（%）食品1食品2食品3食品4……病例對照研究數(shù)據(jù)分析表（可選）食品/暴露因素病例對照暴露率之比OR95%CI暴露非暴露暴露率（%）暴露非暴露暴露率（%）食品1食品2食品3食品4……三、事故原因信息致病因子（選擇類別后注明確切的致病因子名稱性質(zhì)：細(xì)菌□ 病毒□ 寄生蟲□有毒動物□（如河豚、高組胺含量魚類、含貝類毒素貝類等）有毒植物□（毒蘑菇、發(fā)芽馬鈴薯等）化學(xué)物□（殺蟲劑、重金屬、亞硝酸鹽等）原因不明□名稱： 原因食品（選擇類別后注明確切的食品名稱）動物性食品□ 植物性食品□ 其他食品□原因食品不明□確認(rèn)方式：流行病學(xué)調(diào)查與實驗室檢驗均支持□流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)□ 實驗室檢驗確認(rèn)□名稱： 影響致病因子污染食品并在其中殘存（增殖）的因素原料污染、變質(zhì)□ 誤用有毒品種□過量使用食品添加劑□加工過程污染□ 工用具不潔污染□生熟交叉污染□ 烹調(diào)加熱不充分□熟食儲存不當(dāng)□ 重新加熱不充分□食用方法不當(dāng)□ 其他原因□備注（可作詳細(xì)說明）： 報告單位：（公章） 報 告 人： 報告時間： 年 月 日 聯(lián)系電話：附表39 食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查報告提綱一、背景調(diào)查任務(wù)來源（何時接報或接到上級行政部門調(diào)查指示）、事故簡單描述（事故發(fā)生的時間、地點、波及范圍、基本經(jīng)過等）、參與事故調(diào)查的機構(gòu)與人員、調(diào)查目的簡述。案卷歸檔調(diào)查機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的文書、資料和表格原件整理、存檔。（5）調(diào)查報告內(nèi)容與初次報告、進程報告不一致的，應(yīng)當(dāng)在調(diào)查報告中予以說明。（3）現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果未得到食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實驗室檢驗結(jié)果支持，但現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可以判定致病因子范圍、致病餐次或致病食品，經(jīng)調(diào)查機構(gòu)專家組3名以上具有高級職稱的專家審定，可以做出調(diào)查結(jié)論。（4）不同樣本或多個實驗室檢驗結(jié)果不完全一致時，應(yīng)分析樣本種類、來源、采樣條件、