【文章內(nèi)容簡介】 有針對性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。【C】。，醫(yī)師知曉率100%。“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。，并有反饋。，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！綛】符合“C”，并。，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施?！芭R床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。【A】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)?！綜】。，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 對開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。新生兒病室符合規(guī)范?！綜】，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)?！綛】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【C】∶1以上。∶1以上?！綛】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。新生兒室感染管理符合規(guī)范?！綜】。、規(guī)范和流程，并落實(shí)。、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”?！綜】“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并。 為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（ 增補(bǔ)條款）醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。,執(zhí)行膳食醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊。、治療膳食等服務(wù)?！?0%以上?！続】符合“B”，并。≥70%。，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。、三級手術(shù)有明確目錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。【A】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綜】，并落實(shí)。%。【B】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【A】符合“B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！綜】，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等?！綛】符合“C”，并職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【C】。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意。【C】。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。，并記錄。，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。【B】符合“C”，并，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。，內(nèi)容完整，合格率100%。 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。有重大手術(shù)報(bào)告審批制度?！綜】（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論?！続】符合“B”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。【C】?！綛】符合“C”，并。，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綜】《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范?！綛】符合“C”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綜】（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程?！綛】符合“C”，并（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。，并有分析、反饋和整改措施。%。【A】符合“B”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位?！綜】。、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！綜】、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。、工作計(jì)劃和工作記錄。、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并，定期自查、評估、分析，有整改措施。，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【C】，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【C】“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。【C】。，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。%。【B】符合“C”，并（或中級四年以上）資格。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)制度?！綜】，并落實(shí)。【B】符合“C”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”，并、再授權(quán)的工作制度與程序。，及時(shí)更新相關(guān)信息。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！綜】，考核合格。，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程?！綛】符合“C”，并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。手術(shù)麻醉人員配置合理。