【正文】 術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：①膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣；膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于融和位②神經(jīng)性關(guān)節(jié)疾??；肩關(guān)節(jié)手術(shù)禁忌癥： 盡管在擁有第4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。 人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無(wú)功能，缺少動(dòng)力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無(wú)意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癱瘓則不是禁忌證。 尤其當(dāng)病變尚輕微、穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)將加速病程進(jìn)展。4. 不良反應(yīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥：。%——% 。發(fā)生原因：(1)股骨頸截骨時(shí)，骨刀太鈍，用力過(guò)大，造成對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔較細(xì)，擴(kuò)大不足，當(dāng)人工股骨頭柄插入時(shí)，用力捶擊，因力大而致破裂。(3)柄太粗，與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏大，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄與骨破裂也有一定關(guān)系。　　。人工髖關(guān)節(jié)脫位是全髖置換術(shù)的早期主要并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報(bào)道不同。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，引起人工假體脫落的原因主要有：股骨距切除過(guò)多，髖周?chē)浗M織剝離、松解過(guò)大或高齡患者髖周軟組織松弛等。術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)，或術(shù)后患肢體位放置錯(cuò)誤也是原因之一?！　　?yán)重疼痛占4% ，原因與人工股骨頭過(guò)大、松動(dòng)、移位，頸領(lǐng)部刺激髂腰肌，關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化、骨化、感染和金屬刺激有關(guān)。早期負(fù)重是疼痛的原因之一，一般認(rèn)為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見(jiàn)，需服鎮(zhèn)痛藥?！　　? ～%。在現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，% 以下 ，但由于每年進(jìn)行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)目龐大，故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、表球菌、綠膿桿菌及革蘭陰性桿菌。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無(wú)論是急性、亞急性或慢性感染，都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)，手術(shù)失敗。感染的原因主要為無(wú)菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)操作粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢等?！　　＜袤w松動(dòng)是人工關(guān)節(jié)置換失敗的最常見(jiàn)原因，也是術(shù)后返修術(shù)的主要原因。據(jù)報(bào)道，假體材料選擇、設(shè)計(jì)、手術(shù)技巧、病人個(gè)體差異、體重大小及活動(dòng)量，尤其骨水泥及其技術(shù)等均對(duì)THR術(shù)后松動(dòng)有重要影響。松動(dòng)的主要原因是骨水泥機(jī)械性能差、假體與骨水泥分離。臨床實(shí)踐證明，通過(guò)提高骨水泥技術(shù)，改進(jìn)假體材料及設(shè)計(jì)，注重手術(shù)技巧，個(gè)體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療等，松動(dòng)是可以延期或預(yù)防的。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥：1. 傷口感染2. 假體周?chē)钦?，假體松動(dòng)3. 膝關(guān)節(jié)僵硬4. 膝關(guān)節(jié)疼痛6. 關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)攣縮肩關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥： 多數(shù)人工肩關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后X線(xiàn)片上可見(jiàn)人工肩胛盂周?chē)型腹鈳?，但大多無(wú)癥狀或不加重，不需手術(shù)翻修。對(duì)于這一現(xiàn)象尚有不同認(rèn)識(shí)。因多數(shù)病人術(shù)后即刻X線(xiàn)片已有此透光帶，故強(qiáng)調(diào)用骨水泥固定肩胛盂假體之前，應(yīng)清除肩胛骨髓腔內(nèi)的骨質(zhì)并保證骨髓腔干燥。這在術(shù)中不易達(dá)到，可將一塊骨水泥先填入骨髓腔內(nèi)，在其變硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入骨水泥。 由于病變固定，肱骨常有骨質(zhì)疏松，擴(kuò)大髓腔或插入假體可能使其折斷。一旦骨折，可更換長(zhǎng)柄人工肱骨頭來(lái)固定骨折。 術(shù)后脫位可在全麻下進(jìn)行閉合復(fù)位。5. 技術(shù)路線(xiàn)6. 質(zhì)量控制措施術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容 a. 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評(píng)估，以確定患者所患的內(nèi)科疾病能否耐受手術(shù)，術(shù)前對(duì)患者下肢血管，特別是患肢血管情況進(jìn)行評(píng)估；術(shù)前710天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治b． 常規(guī)攝髖膝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片及患側(cè)股骨全長(zhǎng)X線(xiàn)片，并行模板測(cè)量了解所需假體的大小和假體安放的位置。c. 術(shù)前用Harris、Hss和評(píng)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)分法有利于評(píng)價(jià)術(shù)后結(jié)果d． 評(píng)估有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥 ，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中以達(dá)到足以殺死手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。a. 低分子量肝素：術(shù)前12h，術(shù)后12h、24h、QD。 ，QD b. 術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵，每4h 1次，連續(xù)7d；術(shù)后6h開(kāi)始踝部運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)下肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后3d開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。第5天開(kāi)始逐漸站立行走。4. 手術(shù)輸血術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，盡量減少出血，力爭(zhēng)不輸血，對(duì)于預(yù)計(jì)出血量較多的病人，如身體許可，建議患者術(shù)前分次采血。5術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后加強(qiáng)下肢肌肉鍛煉，逐漸下地活動(dòng)。6. 為患者提供關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育 72h小時(shí)內(nèi)為患者及家屬提供關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書(shū)面健康教育。7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法臨床評(píng)估用Harris、Hss和評(píng)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，影像評(píng)估根據(jù)術(shù)后隨訪雙髖或雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片，觀察臼杯、股骨假體位置及周?chē)琴|(zhì)改變，膝關(guān)節(jié)觀察假體位置，并測(cè)量臼杯內(nèi)襯磨損速度與趨勢(shì)；假體生存率采用KaplanMeier分析，分別以臼杯及股骨假體的無(wú)菌性松動(dòng)和任何原因?qū)е碌姆拮鳛橹裹c(diǎn)。8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）目前在髖膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，常用的方法包括保守治療，藥物治療和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，一般的保守治療和藥物治療，風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用較低，但只能暫時(shí)緩解疼痛，無(wú)法改善髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，從而影響患者的生活質(zhì)量。而采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然早期費(fèi)用較高，但由于人工關(guān)節(jié)的使用壽命為2030年左右，所以平均費(fèi)用不高，患者可以早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間也較短。如果手術(shù)成功，可以解決股骨頭壞死或膝關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的髖膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、跛行等癥，也可以縮短病程，使病人很快地投入正常的生活、工作中。肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折手術(shù)效果差，一般的內(nèi)固定的材料難以有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肩關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。 七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日八、真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　科室負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　法定代表人： 單位公章 年 月 日 專(zhuān)業(yè)整理分享