第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請報告書模板doc(已修改)
2025-07-30 13:20 本頁面
【正文】 完美WORD格式 項目編號□□ □□ □□ □□□□第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱： 安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 申請技術： 人工關節(jié)置換術 申請日期： 受理機構： 受理日期： 填 寫 說 明一、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料：１、 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）２、 醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）３、 本機構醫(yī)學倫理審查報告４、 本機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）５、 與本項目相關的管理制度和質量保障措施６、 與本項目相關的《知情同意書》模板７、 開展本項目的風險評估與應急預案８、 相關的臨床試驗研究報告 一、醫(yī)療機構基本情況名稱安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院性質□綜合性醫(yī)院 □?？漆t(yī)院 其它： 醫(yī)院等級 二 級 甲 等 其它： 單位地址安徽省合肥市屯溪路372號郵政編碼230022聯(lián)系電話055162877885醫(yī)療機構負責人尹宗生聯(lián)系電話055162876038項目聯(lián)系人馬廣文聯(lián)系電話055162872617電子郵箱hbmagw@傳真055162872617總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況 二、 主要技術人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱11231210學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科?？破渌?055主要人員情況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間馬廣文男196408碩士主任醫(yī)師骨科20王清男196410本科副主任醫(yī)師骨科20尹勇男196812本科主治醫(yī)師骨科102. 項目負責人簡況姓名馬廣文性別男出生年月196408學歷、學位碩士職稱主任醫(yī)師職務科主任專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病的診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話15655103567電子郵箱hbmagw@1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1999年在安徽省淮北市人民醫(yī)院開展此類手術2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：19931999年b) 地點：上海華山醫(yī)院c) 指導醫(yī)師：姜建元d) 操作例數(shù)：50例髖關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關節(jié)置換，100例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：1987年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學，曾在復旦大學上海華山醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院進修、學習。 對脊柱、關節(jié)及周圍神經疾病的診療有豐富經驗，在國內外核心期刊發(fā)表論文10余篇。 3. 主要工作人員簡況A姓名王清性別男出生年月196408學歷、學位本科職稱副主任醫(yī)師職務科副主任專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話05512872617電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：19951999年b) 地點：北京積水潭醫(yī)院c) 指導醫(yī)師：田偉d) 操作例數(shù)：50例髖關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關節(jié)置換，100例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：1986年畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學院醫(yī)療系，1998年在北京積水潭醫(yī)院進修創(chuàng)傷、關節(jié)置換和手外科，在國內外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。 4. 主要工作人員簡況B姓名尹勇性別男出生年月196812學歷、學位本科職稱主治醫(yī)師職務專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話05562872617電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：20002001年b) 地點：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院c) 指導醫(yī)師：尹宗生d) 操作例數(shù)：物e) 參與例數(shù)：50例髖關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，10例肩關節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：從事骨科工作10多年，對骨科的常見病和好發(fā)病有較好的掌握，熟悉關節(jié)置換手術，在國內外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。 5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱
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