淺談大病醫(yī)療補充保險試點過程中存在的問題及對應(yīng)策略doc-資料下載頁
2025-07-18 10:48本頁面
【正文】 合保險監(jiān)管部門和保險行業(yè)協(xié)會，積極開展籌資標準測算，充分利用保險公司的精算資源，根據(jù)大數(shù)法則，在充分論證的基礎(chǔ)上，科學厘定籌資標準和保障水平，降低大病醫(yī)療補充保險運行的不確定性和因費率過低造成的償付風險，使保險公司將更多的精力投入到提升服務(wù)能力上來，保護各方參與者的積極性。（三）強化招投標過程監(jiān)管，維護理性公平競爭環(huán)境大病醫(yī)療補充保險的公共屬性，決定其招投標過程也不應(yīng)等同于一般的商業(yè)保險。大病醫(yī)療補充保險的投標，既要有保險公司的積極參與，也要有行業(yè)監(jiān)管部門的及時介入，投標條件既要符合政府部門的基本要求，也不能違反保險原則。監(jiān)管部門要加強對保險公司投標資格的審核，關(guān)注是否具備優(yōu)秀的服務(wù)能力和完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，專業(yè)人員的配備和理賠體系的建設(shè)是否達標，評估投標公司是否存在不理智投標行為，確保理性公平競爭，合理開展業(yè)務(wù)，保障參保人的合法權(quán)益。（四）建立多方協(xié)調(diào)機制，保障各項政策落實到位積極推廣“太倉模式”、“湛江模式”等先進經(jīng)驗，各地區(qū)要因地制宜，建立由醫(yī)保基金管理機構(gòu)、醫(yī)療監(jiān)管部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)院、保險公司等各方參與的互動機制，重點是建立反應(yīng)迅速、靈活高效的糾紛解決機制，及時處理大病醫(yī)療補充保險實施過程中產(chǎn)生的問題，充分保障參保人的合法權(quán)益。對于保險公司承諾的服務(wù)內(nèi)容，保險監(jiān)管部門要進行檢查，確保賠款支付及時、服務(wù)落實到位；對于醫(yī)療機構(gòu)與保險公司在治療方式、用藥標準等方面的爭議，醫(yī)療監(jiān)管部門要及時協(xié)調(diào)解決；對于在大病醫(yī)療補充保險運行過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，監(jiān)管部門要及時跟進查處，為大病醫(yī)療補充保險的順利推行營造良好的監(jiān)管環(huán)境，保障各項惠民政策落實到位。（五）推動服務(wù)質(zhì)量升級，發(fā)揮保險公司專業(yè)優(yōu)勢相對于社保部門,保險公司在機構(gòu)、人員、成本控制等方面具有先天優(yōu)勢,但由于大病醫(yī)療補充保險起步晚，開辦時間不長，保險公司還需要進行針對性提升，重點是要不斷提升服務(wù)能力，滿足參保群眾的服務(wù)需求，做到人民滿意、政府放心。一是要加大對醫(yī)療人員的引進和培養(yǎng)，建立醫(yī)療專家審核團隊，對醫(yī)療用藥和治療方法進行專業(yè)判斷，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院溝通反饋，改變事后審核的理賠方式，并及時總結(jié)不同病種在當?shù)氐闹委熧M用范圍，控制過度醫(yī)療和違規(guī)費用。二是建立專門的大病醫(yī)療補充保險管理團隊，分析業(yè)務(wù)運行中存在的問題，提出改進建議，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推動服務(wù)升級。三是逐步建立健全大病醫(yī)療補充保險對接系統(tǒng)，通過與基本醫(yī)療保險及醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)對接，及時了解參保人的就醫(yī)信息，實時掌握醫(yī)療費用的使用情況，簡化理賠手續(xù)，提升服務(wù)效率。（六）加強政策宣傳引導，形成社會監(jiān)督合力各地政府和保險公司要加強對大病醫(yī)療補充保險政策宣傳，使參保群眾了解自己的權(quán)利和應(yīng)當承擔的義務(wù)，可以在居委會、村委會等公共場所張貼宣傳標語和發(fā)放宣傳資料，引導參保群眾到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，及時得到科學合理的治療，避免不合理費用，既有利于提升社會醫(yī)療服務(wù)水平，也有利于發(fā)動群眾參與社會監(jiān)督，推進大病醫(yī)療補充保險運作的公開透明。參考文獻：[1][J].中國醫(yī)療保險,2013(2).[2][J].經(jīng)濟研究導刊,2013(7).[3]、供給及發(fā)展策略探討[J].保險研究,2012(10).[4]——基于對廣東省湛江市的調(diào)研[D].北京。對外經(jīng)濟貿(mào)易大學,2013.[5]——基于政府購買公共服務(wù)的視角[D].南寧。廣西大學
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