淺談大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中存在的問題及對(duì)應(yīng)策略doc-文庫(kù)吧資料
2025-07-24 10:48本頁(yè)面
【正文】 準(zhǔn)由試點(diǎn)地區(qū)的地方政府根據(jù)測(cè)算確定，保險(xiǎn)公司由于缺乏必要的精算數(shù)據(jù)，事前無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估該項(xiàng)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，而在“政府主導(dǎo)”的原則下，保險(xiǎn)公司對(duì)保障范圍和保障程度都沒有話語(yǔ)權(quán)。衡量是否能夠承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，應(yīng)該更多地考慮保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理能力和理賠服務(wù)能力。即保險(xiǎn)公司實(shí)際僅承擔(dān)了理算和賠款支付工作，損失的核定還在醫(yī)保部門，這樣的運(yùn)作方式下，保險(xiǎn)公司事實(shí)上依賴于醫(yī)保部門的專業(yè)能力，與《指導(dǎo)意見》中“充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力”的規(guī)定背道而馳。保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有力量完成賠案審核已經(jīng)非常勉強(qiáng)，對(duì)住院人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和流程管控更加力不從心。大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)涉及的賠案數(shù)量巨大，需要大量醫(yī)療專業(yè)人員從事理賠工作，對(duì)理賠質(zhì)量管理的要求也很高。盡管國(guó)內(nèi)其他保險(xiǎn)公司年報(bào)未提及大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，但由于試點(diǎn)地區(qū)大部分的該項(xiàng)業(yè)務(wù)由中國(guó)人壽承辦，可以推測(cè)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中出現(xiàn)了整體虧損。而由于保險(xiǎn)公司缺乏精算數(shù)據(jù)，對(duì)政府主導(dǎo)的招標(biāo)也沒有話語(yǔ)權(quán)，加之政府部門保險(xiǎn)精算專業(yè)能力的不足，各方博弈之下，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)與保險(xiǎn)責(zé)任的矛盾已經(jīng)非常突出，直接體現(xiàn)為保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)虧損。《指導(dǎo)意見》為大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)設(shè)立了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，在這種機(jī)制下，如果盈利，保險(xiǎn)公司可以留存部分利潤(rùn)，相當(dāng)于以自身的服務(wù)從社保基金中獲取了部分報(bào)酬；如果虧損，保險(xiǎn)公司也要承擔(dān)相應(yīng)的損失，相當(dāng)于社?；皤@得了保險(xiǎn)公司的資金補(bǔ)充。三是保障程度高。相對(duì)而言，按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用確定大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障范圍對(duì)于參保人員的保障程度更高，也便于減少合同爭(zhēng)議。此前保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了兩種大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)指導(dǎo)條款，將保障范圍劃分為按病種和按實(shí)際費(fèi)用兩種方式。2013年，除吉林、青海等個(gè)別省份外，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)均低于40元。根據(jù)責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展的原則，賠付成本的提升必然推動(dòng)保費(fèi)的提高，導(dǎo)致部分現(xiàn)有結(jié)余的地區(qū)在之后的幾年內(nèi)出現(xiàn)結(jié)余減少、不能負(fù)擔(dān)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)的問題，只能通過提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)額度的方式，將籌資壓力轉(zhuǎn)移給參保人，最終演變?yōu)閰⒈Ｈ俗再M(fèi)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的情形。從全國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)?；鸾Y(jié)余數(shù)額足以支付大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)環(huán)境的差異，各地籌資能力差距很大，總體結(jié)余不代表各地均有結(jié)余,尤其是部分經(jīng)濟(jì)落后、籌資能力較弱的地區(qū)，本就需要提高收費(fèi)才能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，新增加的大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，將進(jìn)一步加重地方政府的籌資壓力。，新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余超過700億元衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部2012年聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》來(lái)看，目標(biāo)是將全國(guó)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余控制在25%以下，按照25%的累計(jì)結(jié)余率，約為750億元。即大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金來(lái)源分為兩類，一是醫(yī)?；鸾Y(jié)余，二是向參保人收費(fèi)。三、大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中暴露出的問題(一)各地社保基金結(jié)余差距大,現(xiàn)有籌資方式影響政策持續(xù)推行《指導(dǎo)意見》規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金來(lái)源。積極參與大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，是保險(xiǎn)公司發(fā)揮自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)，積極服務(wù)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的重要途徑。我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)到95%以上，開展大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，是進(jìn)一步提升居民醫(yī)療保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧問題的重要舉措，
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