淺談大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中存在的問題及對(duì)應(yīng)策略doc-在線瀏覽
2024-08-28 10:48本頁面
【正文】 我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程2012年，六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），揭開了全國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)的序幕。在《指導(dǎo)意見》發(fā)布之前，國內(nèi)部分地區(qū)和保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行了探索，并先后總結(jié)出了“洛陽模式” 洛陽模式：保險(xiǎn)公司接受社保機(jī)構(gòu)委托，提供大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù),收取一定的管理費(fèi)用的形式。、“太倉模式”等經(jīng)驗(yàn)做法。2014年2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)工作的通知》，要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，已經(jīng)開展試點(diǎn)的省份，要及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，尚未開展試點(diǎn)的省份，要在6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。(二)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是新醫(yī)改的重要舉措《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確，要在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。(三)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的重要途徑目前，我國的城鎮(zhèn)化建設(shè)正處于深入發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，服務(wù)新型城鎮(zhèn)化是保險(xiǎn)業(yè)的歷史使命和重要的戰(zhàn)略機(jī)遇。相對(duì)于政府部門自行開辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管理、精算等方面有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，有助于提高醫(yī)保基金的運(yùn)行效率，由全國性的保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營管理，也有利于降低基金風(fēng)險(xiǎn)，保障參保居民的根本利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。至2013年末，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余4,947億元《2013年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)。而隨著我國人口的老齡化，醫(yī)療費(fèi)用將隨之提高，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障水平和賠付支出也將隨之提升。（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)與賠償責(zé)任不匹配，保險(xiǎn)公司經(jīng)營出現(xiàn)虧損一是實(shí)際籌資水平低。而根據(jù)此前進(jìn)行的一億樣本數(shù)據(jù)的測算結(jié)果，要達(dá)到《指導(dǎo)意見》中規(guī)定的50%的保障目標(biāo)，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)人均需籌資45元 數(shù)據(jù)來源:2012年9月國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長在保監(jiān)會(huì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)工作會(huì)議上的講話。 二是保險(xiǎn)責(zé)任范圍大。按病種承保條款僅報(bào)銷條款中列明的病種產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)，按實(shí)際費(fèi)用承保則不論何種疾病，只要醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起賠線，就可以按照條款理賠。從各地發(fā)布的文件來看，幾乎全部試點(diǎn)地區(qū)都選擇了按照實(shí)際費(fèi)用承保的方式。目前已經(jīng)試點(diǎn)的地區(qū)中，僅有寧波、煙臺(tái)等少數(shù)地區(qū)設(shè)置了30萬元到50萬元不等的賠付上限，大部分地區(qū)僅設(shè)置起賠線而沒有設(shè)置賠付上限。從基金使用效率的角度來看，該機(jī)制實(shí)際上鼓勵(lì)政府部門設(shè)置保險(xiǎn)公司虧損的承保條件。根據(jù)中國人壽的財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)。（三）人員配置及流程管控不到位，保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢沒有發(fā)揮國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)起步較晚，發(fā)展還不完善，與西方國家相比，保險(xiǎn)公司在流程控管理和業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)上都還有很大差距。目前國內(nèi)保險(xiǎn)公司在區(qū)縣級(jí)公司中一般不配備專業(yè)醫(yī)療人員，地市級(jí)分公司依照總體保費(fèi)規(guī)模配置一至幾名醫(yī)療專業(yè)人員，還要兼顧各險(xiǎn)種人傷案件的審核，這樣的人員配置很難做到對(duì)業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理。以至于大部分地區(qū)理賠時(shí)直接根據(jù)社保部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1