淺談大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)應(yīng)策略doc(參考版)
2025-07-21 10:48本頁(yè)面
【正文】 對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué),2013.[5]——基于政府購(gòu)買公共服務(wù)的視角[D].南寧。（六）加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，形成社會(huì)監(jiān)督合力各地政府和保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對(duì)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策宣傳，使參保群眾了解自己的權(quán)利和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)，可以在居委會(huì)、村委會(huì)等公共場(chǎng)所張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)和發(fā)放宣傳資料，引導(dǎo)參保群眾到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，及時(shí)得到科學(xué)合理的治療，避免不合理費(fèi)用，既有利于提升社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平，也有利于發(fā)動(dòng)群眾參與社會(huì)監(jiān)督，推進(jìn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)作的公開透明。二是建立專門的大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，分析業(yè)務(wù)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)服務(wù)升級(jí)。（五）推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量升級(jí)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)相對(duì)于社保部門,保險(xiǎn)公司在機(jī)構(gòu)、人員、成本控制等方面具有先天優(yōu)勢(shì),但由于大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)起步晚，開辦時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)公司還需要進(jìn)行針對(duì)性提升，重點(diǎn)是要不斷提升服務(wù)能力，滿足參保群眾的服務(wù)需求，做到人民滿意、政府放心。（四）建立多方協(xié)調(diào)機(jī)制，保障各項(xiàng)政策落實(shí)到位積極推廣“太倉(cāng)模式”、“湛江模式”等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，各地區(qū)要因地制宜，建立由醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)、醫(yī)療監(jiān)管部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司等各方參與的互動(dòng)機(jī)制，重點(diǎn)是建立反應(yīng)迅速、靈活高效的糾紛解決機(jī)制，及時(shí)處理大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，充分保障參保人的合法權(quán)益。大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的投標(biāo)，既要有保險(xiǎn)公司的積極參與，也要有行業(yè)監(jiān)管部門的及時(shí)介入，投標(biāo)條件既要符合政府部門的基本要求，也不能違反保險(xiǎn)原則。（二）加強(qiáng)保險(xiǎn)精算指導(dǎo)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平地方政府要聯(lián)合保險(xiǎn)監(jiān)管部門和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，積極開展籌資標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，充分利用保險(xiǎn)公司的精算資源，根據(jù)大數(shù)法則，在充分論證的基礎(chǔ)上，科學(xué)厘定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，降低大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行的不確定性和因費(fèi)率過(guò)低造成的償付風(fēng)險(xiǎn)，使保險(xiǎn)公司將更多的精力投入到提升服務(wù)能力上來(lái)，保護(hù)各方參與者的積極性。一方面使更大范圍內(nèi)參保群眾得到相對(duì)一致的保障水平，縮小地區(qū)差異，提高大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的公平性。目前社會(huì)誠(chéng)信機(jī)制還不健全，醫(yī)療人員的收入與醫(yī)療費(fèi)掛鉤的體制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不可能自發(fā)減少不合理用藥，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的高額保障，又使醫(yī)院無(wú)需面臨患者的支付能力不足的壓力，極易成為不合理醫(yī)療費(fèi)用的又一個(gè)出口。另一方面，由于“大病”的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是病種而是醫(yī)療費(fèi)用，什么是必要的治療，什么是合理的醫(yī)療費(fèi)用，完全在醫(yī)生掌握之中，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象還普遍存在，過(guò)度醫(yī)療、小病大治等問(wèn)題還很突出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)得不到有效管控，為大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的健康發(fā)展埋下了隱患。（六）缺少對(duì)治療過(guò)程的管控機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在潛在道德風(fēng)險(xiǎn)一方面，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)通常采取“事后”審核的辦法，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)或參保人在治療結(jié)束后提出索賠并遞交相關(guān)資料，保險(xiǎn)公司對(duì)資料進(jìn)行審核后，再按照合同規(guī)定理賠。部分地區(qū)在增加醫(yī)保收費(fèi)時(shí)沒有告知參保的具體險(xiǎn)種，宣傳力度不夠，導(dǎo)致大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鸸芾聿块T、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間封閉運(yùn)作。也就是說(shuō)，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)若全面推廣。另一方面，部分公司為獲得大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的承辦權(quán)，盲目提出超出自身能力的服務(wù)承諾，在業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中，理賠周期長(zhǎng)，做不到“一站式”理賠，群眾不能方便及時(shí)獲得保險(xiǎn)賠償，影響了大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的社會(huì)形象。目前，大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)
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