【正文】 強(qiáng)心苷是治療心房纖顫的首選藥物。 l ⑵心房撲動(dòng)：與心房纖顫相比，心房的異位節(jié)律相對(duì)較規(guī)則，但沖動(dòng)穿透力強(qiáng)，容易傳入心室，使心室率過(guò)快而難以控制。強(qiáng)心苷可縮短心房的有效不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)，繼之減慢心室率，強(qiáng)心苷是治療心房撲動(dòng)的常用藥物。當(dāng)停用強(qiáng)心苷后，終止其縮短不應(yīng)期的作用，相應(yīng)地延長(zhǎng)了有效不應(yīng)期，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。 l ⑶陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：對(duì)此種心律失?？赏ㄟ^(guò)提高迷走神經(jīng)活性的措施予以終止，在采用壓迫頸動(dòng)脈竇等方法未奏效時(shí)，可使用強(qiáng)心苷來(lái)治療。 l 必須注意強(qiáng)心苷不能用于室性心動(dòng)過(guò)速，強(qiáng)心苷中毒時(shí)引起室上性心動(dòng)過(guò)速，屬禁忌，應(yīng)先予以鑒別。 毒性反應(yīng)及其防治l 強(qiáng)心苷治療安全范圍小，對(duì)約20%的用藥者發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。一般治療量已接近60%的中毒劑量，而且對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性個(gè)體差異大，加之中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別，故臨床用藥時(shí)應(yīng)作到劑量個(gè)體化，要求醫(yī)護(hù)人員密切注意病人反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當(dāng)措施。 強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng) l 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 l 眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺(jué)障礙。 3..心臟反應(yīng) l 快速型心律失常 l 房室傳導(dǎo)阻滯 l 竇性心動(dòng)過(guò)緩強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防影響心肌對(duì)強(qiáng)心苷敏感性的因素： l 病理狀態(tài) l 離子的影響 l 血液的pH值 l 缺氧的影響 l 年齡的影響 l 合并用藥的影響 強(qiáng)心苷中毒的治療l 氯化鉀是治療由強(qiáng)心苷所引起的快速性心律失常的有效藥物。 l 苯妥英鈉通過(guò)降低浦氏纖維的自律性對(duì)強(qiáng)心苷引起的重癥快速心律失常有明顯的療效。 l 利多卡因可用于治療強(qiáng)心苷引起的嚴(yán)重的室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫。 l 阿托品治療強(qiáng)心苷引起的緩慢型心律失常。給藥方法經(jīng)典給藥方法 ：分為兩步 l 第一步，在短期內(nèi)給予足量以達(dá)全效量，即“洋地黃化”； l 第二步，逐日給予維持量以補(bǔ)充每日消除的劑量。 l 此種給藥方式可根據(jù)病情分為速給法和緩給法。 每日維持量療法 l 近年來(lái)臨床研究證明，為了達(dá)到治療目的，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)病情不急者，按一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)的規(guī)律，每日給予維持量，經(jīng)4～5個(gè)t1/2，能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。 l 以地高辛為例，其t1/2 為33～36 小時(shí)，經(jīng)過(guò)6～7天，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而獲療效。 l 采用此給藥方法，可明顯降低毒性反應(yīng)的發(fā)生率。 非苷類正性肌力藥物l β受體激動(dòng)藥 CHF在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，在后期且是病情惡化的主要因素之一，RAS也處于相當(dāng)高的水平。同時(shí)心臟的β1受體下調(diào)，β受體激動(dòng)藥的作用難以奏效，反而可因心率加快，心肌耗氧增多而對(duì)CHF不利， β受體激動(dòng)藥不宜使用。 l β受體部分激動(dòng)藥 l 具有雙向作用，在輕度CHF時(shí)，其交感神經(jīng)張力較低，能發(fā)揮激動(dòng)藥的作用；對(duì)重癥的CHF時(shí)，其交感神經(jīng)的張力提高，具有阻斷藥的作用。對(duì)輕、中度CHF具有一定的療效，但對(duì)嚴(yán)重的CHF可增加死亡率。 l 新多巴胺受體激動(dòng)藥 多巴胺類藥物中多具有β受體的選擇性激動(dòng)作用，同時(shí)也可擴(kuò)張外周血管。 l 多巴胺靜脈滴注多用于急性心力衰竭。 l 多巴酚丁胺適用于中度CHF的治療。 l 但均增加CHF的死亡率，不宜作常規(guī)治療。 磷酸二酯酶抑制藥l 通過(guò)抑制PDEⅢ的活性，減少cAMP的滅活，使心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加而產(chǎn)生正性肌力作用。 l 對(duì)血管平滑肌具有正性松弛作用，可使血管擴(kuò)張。 l 臨床研究表明，短期內(nèi)應(yīng)用可獲得一定的療效，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)多，可增加病死率，甚至縮短生存時(shí)間。 l 常用藥物：氨力農(nóng)，米力農(nóng)及加維司利農(nóng)等 。 血管擴(kuò)張藥治療 CHF l 血管擴(kuò)張藥治療 CHF 的依據(jù) l 心衰惡化時(shí),外周血管收縮,后負(fù)荷增加,小靜脈收縮,LVEDP升高, 限制并減少心搏出量。 l 血管擴(kuò)張藥, 擴(kuò)張動(dòng)脈降低后負(fù)荷, 擴(kuò)張小靜脈降低前負(fù)荷, 增加心臟搏出量,并可由此抵消因動(dòng)脈擴(kuò)張而可能引起的血壓下降和冠脈灌流減少。 l 心臟前后負(fù)荷減少，心肌氧耗量減少,有利于心功能的恢復(fù)與改善。 l 血管擴(kuò)張藥治療CHF能緩解癥狀,改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)變化,提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,但仍未能降低 CHF 的病死率。 血管擴(kuò)張藥治療 CHFl 常用治療 CHF 的血管擴(kuò)張藥 l 硝基血管擴(kuò)張藥：是一類應(yīng)用已久的血管擴(kuò)張藥 , 其作 用機(jī)制是擬似NO 的作用 , 硝基血管擴(kuò)張藥是一種 NO 供體 , 在血管平 滑肌細(xì)胞內(nèi)形成 NO, 激活鳥(niǎo)昔酸環(huán)化酶 , 產(chǎn)生 cGMP 。后者減少細(xì)胞內(nèi)的 Ca2+ 量使血管平滑肌松弛。 肼屈嗪 直接選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈并增加其順應(yīng)性 , 只降低后負(fù)荷 , 對(duì) CHF 患 者 , 能增加心排出量 , 增加腎血流和骨髓肌血流。缺點(diǎn)是持效時(shí)間較短 , 需用藥 4 次 / 日 , 且不良反應(yīng)常見(jiàn) , 有頭痛、眩暈而撤藥者。 l 肼屈嗪與硝酸異山梨酯合用是治療CHF降低病死率的一項(xiàng)進(jìn)展,近明確二者合用能獲優(yōu)點(diǎn)的原因在于肼屈嗪能防止硝酸異山梨酯的耐受性, 因肼屈嗪有較強(qiáng)的抗氧化作用,能防止血管壁過(guò)氧化物的過(guò)多產(chǎn)生, 而后者正是硝酸酯類產(chǎn)生耐受性的原因。 l 鈣通道阻滯藥：用于CHF可產(chǎn)生有益的作用。 機(jī)制： ? ①擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用強(qiáng)，可降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負(fù)荷，改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)障礙； ? ②具有降壓和擴(kuò)冠作用，可對(duì)抗心肌缺血； ? ③改善舒張期的功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。 鈣通道阻滯藥但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米等可使CHF惡化，增加CHF的病死率，出現(xiàn)了令人失望的結(jié)果。負(fù)性肌力作用被認(rèn)為是鈣通道阻滯藥加重CHF的主要原因。 近年來(lái)對(duì)CHF的病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大的變化，認(rèn)識(shí)到神經(jīng)激素分泌失調(diào)是CHF發(fā)生發(fā)展的重要因素。硝苯地平、地爾硫卓等可使交感神經(jīng)、RAS及血管加壓素等神經(jīng)內(nèi)分泌不同程度的激活，因而加重CHF，不適于CHF的治療。 在眾多的鈣通道阻滯藥中選擇對(duì)心肌抑制作用低，對(duì)血管選擇性高，同時(shí)又對(duì)神經(jīng)激素異常具有抑制作用的藥物，可有效用于CHF的治療。氨氯地平（amlodipine）是九十年代開(kāi)發(fā)的新一代二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，具備上述作用特點(diǎn)，可用于CHF的治療。對(duì)伴有高血壓，心絞痛及心肌缺血的CHF有較好的療效。 結(jié) 語(yǔ)l 當(dāng)前CHF的藥物治療以ACE抑制劑合用利尿藥為標(biāo)準(zhǔn)。 l 在二者之上,可加用強(qiáng)心苷地高辛 , 它能改善癥狀和生活質(zhì)量, 然未能影響病死率。 l β受體阻斷藥有拮抗心臟腎上腺素能神經(jīng)的作用 , 也被證實(shí)能降低病死率 , 宜小量開(kāi)始 , 按期遞增。 l AngⅡ受體阻斷藥也有效 , 現(xiàn)主張應(yīng)限用于 ACE 抑制劑無(wú)效或禁忌時(shí)替代用藥。 l 抗醛固酮藥螺內(nèi)酯可在標(biāo)準(zhǔn)用藥基礎(chǔ)上合用 , 能進(jìn)一步降低病死率。 l 新二氫吡啶類鈣拮抗劑 ( 氨氯地平等 ) 單獨(dú)應(yīng)用既無(wú)利也無(wú)害, 對(duì)伴有高血壓或心絞痛者 , 則可合用。 19 / 19