【正文】 強心苷是治療心房纖顫的首選藥物。 l ⑵心房撲動：與心房纖顫相比，心房的異位節(jié)律相對較規(guī)則，但沖動穿透力強，容易傳入心室，使心室率過快而難以控制。強心苷可縮短心房的有效不應期，使心房撲動轉為顫動，繼之減慢心室率，強心苷是治療心房撲動的常用藥物。當停用強心苷后，終止其縮短不應期的作用，相應地延長了有效不應期，有可能恢復竇性節(jié)律。 l ⑶陣發(fā)性室上性心動過速：對此種心律失?？赏ㄟ^提高迷走神經活性的措施予以終止，在采用壓迫頸動脈竇等方法未奏效時，可使用強心苷來治療。 l 必須注意強心苷不能用于室性心動過速，強心苷中毒時引起室上性心動過速，屬禁忌，應先予以鑒別。 毒性反應及其防治l 強心苷治療安全范圍小，對約20%的用藥者發(fā)生不同程度的毒性反應。一般治療量已接近60%的中毒劑量，而且對強心苷的敏感性個體差異大，加之中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別，故臨床用藥時應作到劑量個體化，要求醫(yī)護人員密切注意病人反應，及時發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當措施。 強心苷的毒性反應 l 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 l 眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙。 3..心臟反應 l 快速型心律失常 l 房室傳導阻滯 l 竇性心動過緩強心苷中毒的預防影響心肌對強心苷敏感性的因素： l 病理狀態(tài) l 離子的影響 l 血液的pH值 l 缺氧的影響 l 年齡的影響 l 合并用藥的影響 強心苷中毒的治療l 氯化鉀是治療由強心苷所引起的快速性心律失常的有效藥物。 l 苯妥英鈉通過降低浦氏纖維的自律性對強心苷引起的重癥快速心律失常有明顯的療效。 l 利多卡因可用于治療強心苷引起的嚴重的室性心動過速和心室纖顫。 l 阿托品治療強心苷引起的緩慢型心律失常。給藥方法經典給藥方法 ：分為兩步 l 第一步，在短期內給予足量以達全效量，即“洋地黃化”； l 第二步，逐日給予維持量以補充每日消除的劑量。 l 此種給藥方式可根據(jù)病情分為速給法和緩給法。 每日維持量療法 l 近年來臨床研究證明，為了達到治療目的，減少毒性反應的發(fā)生，對病情不急者，按一級消除動力學的規(guī)律，每日給予維持量，經4～5個t1/2，能使血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。 l 以地高辛為例，其t1/2 為33～36 小時，經過6～7天，血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)而獲療效。 l 采用此給藥方法，可明顯降低毒性反應的發(fā)生率。 非苷類正性肌力藥物l β受體激動藥 CHF在發(fā)生發(fā)展過程中交感神經系統(tǒng)被激活，在后期且是病情惡化的主要因素之一，RAS也處于相當高的水平。同時心臟的β1受體下調，β受體激動藥的作用難以奏效，反而可因心率加快，心肌耗氧增多而對CHF不利， β受體激動藥不宜使用。 l β受體部分激動藥 l 具有雙向作用，在輕度CHF時，其交感神經張力較低，能發(fā)揮激動藥的作用；對重癥的CHF時，其交感神經的張力提高，具有阻斷藥的作用。對輕、中度CHF具有一定的療效，但對嚴重的CHF可增加死亡率。 l 新多巴胺受體激動藥 多巴胺類藥物中多具有β受體的選擇性激動作用，同時也可擴張外周血管。 l 多巴胺靜脈滴注多用于急性心力衰竭。 l 多巴酚丁胺適用于中度CHF的治療。 l 但均增加CHF的死亡率，不宜作常規(guī)治療。 磷酸二酯酶抑制藥l 通過抑制PDEⅢ的活性，減少cAMP的滅活，使心肌細胞內的cAMP含量增加而產生正性肌力作用。 l 對血管平滑肌具有正性松弛作用，可使血管擴張。 l 臨床研究表明，短期內應用可獲得一定的療效，長期應用時不良反應多，可增加病死率，甚至縮短生存時間。 l 常用藥物：氨力農，米力農及加維司利農等 。 血管擴張藥治療 CHF l 血管擴張藥治療 CHF 的依據(jù) l 心衰惡化時,外周血管收縮,后負荷增加,小靜脈收縮,LVEDP升高, 限制并減少心搏出量。 l 血管擴張藥, 擴張動脈降低后負荷, 擴張小靜脈降低前負荷, 增加心臟搏出量,并可由此抵消因動脈擴張而可能引起的血壓下降和冠脈灌流減少。 l 心臟前后負荷減少，心肌氧耗量減少,有利于心功能的恢復與改善。 l 血管擴張藥治療CHF能緩解癥狀,改進血流動力學變化,提高運動耐力和生活質量,但仍未能降低 CHF 的病死率。 血管擴張藥治療 CHFl 常用治療 CHF 的血管擴張藥 l 硝基血管擴張藥：是一類應用已久的血管擴張藥 , 其作 用機制是擬似NO 的作用 , 硝基血管擴張藥是一種 NO 供體 , 在血管平 滑肌細胞內形成 NO, 激活鳥昔酸環(huán)化酶 , 產生 cGMP 。后者減少細胞內的 Ca2+ 量使血管平滑肌松弛。 肼屈嗪 直接選擇性擴張小動脈并增加其順應性 , 只降低后負荷 , 對 CHF 患 者 , 能增加心排出量 , 增加腎血流和骨髓肌血流。缺點是持效時間較短 , 需用藥 4 次 / 日 , 且不良反應常見 , 有頭痛、眩暈而撤藥者。 l 肼屈嗪與硝酸異山梨酯合用是治療CHF降低病死率的一項進展,近明確二者合用能獲優(yōu)點的原因在于肼屈嗪能防止硝酸異山梨酯的耐受性, 因肼屈嗪有較強的抗氧化作用,能防止血管壁過氧化物的過多產生, 而后者正是硝酸酯類產生耐受性的原因。 l 鈣通道阻滯藥：用于CHF可產生有益的作用。 機制： ? ①擴張外周動脈作用強，可降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負荷，改善CHF的血流動力學障礙； ? ②具有降壓和擴冠作用，可對抗心肌缺血； ? ③改善舒張期的功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。 鈣通道阻滯藥但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米等可使CHF惡化，增加CHF的病死率，出現(xiàn)了令人失望的結果。負性肌力作用被認為是鈣通道阻滯藥加重CHF的主要原因。 近年來對CHF的病理生理學認識發(fā)生了很大的變化，認識到神經激素分泌失調是CHF發(fā)生發(fā)展的重要因素。硝苯地平、地爾硫卓等可使交感神經、RAS及血管加壓素等神經內分泌不同程度的激活，因而加重CHF，不適于CHF的治療。 在眾多的鈣通道阻滯藥中選擇對心肌抑制作用低，對血管選擇性高，同時又對神經激素異常具有抑制作用的藥物，可有效用于CHF的治療。氨氯地平（amlodipine）是九十年代開發(fā)的新一代二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，具備上述作用特點，可用于CHF的治療。對伴有高血壓，心絞痛及心肌缺血的CHF有較好的療效。 結 語l 當前CHF的藥物治療以ACE抑制劑合用利尿藥為標準。 l 在二者之上,可加用強心苷地高辛 , 它能改善癥狀和生活質量, 然未能影響病死率。 l β受體阻斷藥有拮抗心臟腎上腺素能神經的作用 , 也被證實能降低病死率 , 宜小量開始 , 按期遞增。 l AngⅡ受體阻斷藥也有效 , 現(xiàn)主張應限用于 ACE 抑制劑無效或禁忌時替代用藥。 l 抗醛固酮藥螺內酯可在標準用藥基礎上合用 , 能進一步降低病死率。 l 新二氫吡啶類鈣拮抗劑 ( 氨氯地平等 ) 單獨應用既無利也無害, 對伴有高血壓或心絞痛者 , 則可合用。 19 / 19