柳州市食品藥品監(jiān)督管理局柳州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)柳州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 09:40本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》號(hào) ： 填表日期： 年 月 日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 基 本 情 況 表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱地 址郵 編法 定 代表 人職 務(wù)技術(shù)職稱藥品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真床位數(shù)上年度門診總?cè)藬?shù)辦醫(yī)性質(zhì)診療科目本單位基本概況：現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收意見(jiàn)單位檢查人員現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收結(jié)論：被檢查單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見(jiàn) 公章： 年 月 日藥品監(jiān)督管理部門意見(jiàn) 公章： 年 月 日資料申報(bào)要求：一、申請(qǐng)單位應(yīng)填報(bào)《柳州市城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范藥房（藥柜）驗(yàn)收申請(qǐng)表》一式三份，申請(qǐng)單位、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門各一份。二、同時(shí)應(yīng)報(bào)送以下資料（一式一份）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范藥房創(chuàng)建工作自查報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)管理人員和藥學(xué)技術(shù)人員花名冊(cè)（包括姓名、性別、年齡、職務(wù)、技術(shù)職稱、學(xué)歷、工作崗位、是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核）附件3:柳州市城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范藥房（藥柜）現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）：序號(hào)驗(yàn)收情況記錄序號(hào)驗(yàn)收情況記錄*123（●）2（▲，●）24（●）3（▲，●）*25（●）4265*27（●）628（●）*729830*931（▲，●）*1032113312（●）341335（●）14（●）36*15（●）37*1638（●）*17*39（●）18*4019（●）41（●）20（●）42（●）21（●）43（●）22醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日驗(yàn)收人員簽字： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收檢查結(jié)果評(píng)定：柳州市城區(qū)二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”驗(yàn)收檢查項(xiàng)目共43條 ，其中關(guān)鍵項(xiàng)目（條款前加*）11條，一般項(xiàng)目 32條；一級(jí)（含相當(dāng)一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”驗(yàn)收檢查項(xiàng)目共40條，其中關(guān)鍵項(xiàng)目11條，一般項(xiàng)目29條，▲符號(hào)為合理缺項(xiàng)；一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”驗(yàn)收檢查項(xiàng)目共23條，其中關(guān)鍵項(xiàng)目7條，一般項(xiàng)目16條，●符號(hào)為合理缺項(xiàng)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?，F(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)對(duì)所列項(xiàng)目及其涵蓋內(nèi)容進(jìn)行全面檢查，并逐項(xiàng)作出合格或不合格的評(píng)定，凡屬不完整、不齊全的項(xiàng)目，稱為缺陷項(xiàng)目；關(guān)鍵項(xiàng)目不合格為嚴(yán)重缺陷；一般項(xiàng)目不合格為一般缺陷。結(jié)果評(píng)定：（1）嚴(yán)重缺陷0項(xiàng)，一般缺陷≤2項(xiàng)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收；（2）有下列情形之一的，限期整改。A、嚴(yán)重缺陷0項(xiàng)，一般缺陷2項(xiàng)；B、嚴(yán)重缺陷≥1項(xiàng)，一般缺陷≥0項(xiàng)。檢查通過(guò)的條款，在“驗(yàn)收情況記錄”上記錄“合格”；未通過(guò)的條款，在“驗(yàn)收情況記錄”上簡(jiǎn)要記錄存在的問(wèn)題；現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收結(jié)論為兩種：一種是“現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收合格”，一種是“現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收不合格，限一個(gè)月內(nèi)整改”。本表一式三份，申請(qǐng)單位存檔一份，市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)生局各存檔一份。14 / 14
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