昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院教案doc-資料下載頁
2025-07-18 06:38本頁面
【正文】 出現(xiàn)Horner綜合癥、脊髓壓迫癥狀等。(clinical diagnose)（1）胸部X線檢查： 診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法。胸部X 線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化。X 線透視下還可觀察塊影有無搏動(dòng)，是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，能否隨體位或呼吸運(yùn)動(dòng)而改變形態(tài)等。根據(jù)上述特點(diǎn)，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷。（2）CT掃描 ： CT 掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X 線片所不能提供的信息。其次，在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT 掃描有其優(yōu)越性。此外，CT 掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系。 （3）磁共振檢查(MRI) ： 在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴(kuò)展方面，MRI 優(yōu)于CT 。MRI 在腫瘤與大血管疾病鑒別時(shí)不需要造影劑；MRI 除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。 （4）超聲檢查 ： 盡管超聲檢查在實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價(jià)值。但是，由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。在多數(shù)情況下，已被CT 、MRI 或核素掃描所取代。 （5）活組織檢查 ： 經(jīng)上述方法無法滿足臨床診斷的患者，可考慮應(yīng)用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或胸腔鏡等進(jìn)行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案。 （6）同位素掃描 ： 可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷。 （therapy） 縱隔腫瘤手術(shù)可以明確診斷，防止良性腫瘤惡變，解除器官受壓和“減輕瘤負(fù)荷”，為放、化療創(chuàng)造條件。因此，除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其它手術(shù)禁忌證，均應(yīng)首選外科治療。 手術(shù)治療原則 ：（1）切口的選擇： 選擇暴露好，創(chuàng)傷小，便于采取應(yīng)急措施的口。 （2）麻醉： 一般采用靜脈復(fù)合麻醉。 （3）手術(shù)操作： 一定要過細(xì)，縱隔腫瘤所在部位復(fù)雜，常與大血管、心包、氣管、支氣管、食管、迷走神經(jīng)等器官關(guān)系密切。 對(duì)于不能完全切除或不能切除的縱隔惡性腫瘤，術(shù)后應(yīng)行放療或化療。放療或化療后有些病人還可以二次開胸探查，將腫瘤切除。 （4）手術(shù)注意事項(xiàng) ：對(duì)巨大腫瘤剝離時(shí)慎防氣道和心臟受壓。腫瘤與重要臟器粘連時(shí)，應(yīng)仔細(xì)銳性分離，防止損傷，必要時(shí)可殘留部分腫瘤或包膜。術(shù)中要確切止血，出血量多者應(yīng)補(bǔ)充血容量。 對(duì)雙側(cè)胸膜腔打開，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、大量出血及輸血，一側(cè)膈神經(jīng)損傷和重癥肌無力者，術(shù)后應(yīng)予呼吸機(jī)輔助呼吸。（1）、病因與發(fā)病機(jī)制文獻(xiàn)報(bào)道有50 ％～60 ％的胸腺瘤病人伴發(fā)重癥肌無力，約10 ％～25 ％的重癥肌無力病人經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。 在患有肌無力病人的胸腺中觀察到有對(duì)乙酰膽堿的抗體。認(rèn)為病人自身抗體的抗原來于胸腺的肌樣體細(xì)胞(Myoid cell) 。胸腺在重癥肌無力發(fā)病機(jī)制的重要性，可在手術(shù)切除胸腺后見效所支持，多數(shù)病人在胸腺手術(shù)切除后，癥狀緩解率可達(dá)60％～80％。 （2）、臨床表現(xiàn)重癥肌無力可發(fā)生于任何年齡，但絕大多數(shù)始發(fā)于成年期，常在35歲以前，約占90％。少數(shù)病人在1歲至青春期內(nèi)發(fā)病（少年型肌無力）。女性發(fā)病率高于男性，比例約為3：2 。 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或勞累后無力，休息后可減輕，常晨輕暮重。之后呈漸進(jìn)性，隨時(shí)間增長(zhǎng)而逐漸加重。 最先受累是腦神經(jīng)支配的肌肉，如眼肌、咀嚼肌。病情進(jìn)展累及全身肌肉，主要累及近端肌群，并常呈不對(duì)稱表現(xiàn)。 重癥肌無力分型(按改良Osserman分型 )I型：主要為眼肌型，癥狀主要集中在眼肌，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上臉下垂，有復(fù)視或斜視現(xiàn)象Ⅱ型：累及延髓支配的肌肉，病情較I型重，累及頸、項(xiàng)、背部及四肢軀干肌肉群，據(jù)其嚴(yán)重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。Ⅲ型：急性暴發(fā)型，出現(xiàn)嚴(yán)重全身肌無力，有明顯呼吸道癥狀。IV型：重度全身無力，生活不能自理，吞咽因難，食物誤人氣管而從鼻孔嗆出。口齒不清或伴有胸悶氣急。除病史和體征外，抗膽堿脂酶藥物試驗(yàn)、電生理和免疫生物學(xué)檢查可幫助診斷重癥肌無力。 90％以上的重癥肌無力病人，乙酰膽堿受體抗體和調(diào)節(jié)抗體水平升高。 30％的重癥肌無力病人及85％～90％的重癥肌無力合并胸腺瘤的病人橫紋肌抗體水平升高。 （3）鑒別診斷 重癥肌無力應(yīng)該與肌無力綜合征相鑒別，后者為一種罕見的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，常并發(fā)小細(xì)胞肺癌，通常稱為L(zhǎng)ambertEaton 綜合征，多見于40 歲以上的男性病人，主要表現(xiàn)為四肢近側(cè)肌群的無力和容易疲勞，不累及眼球肌，可伴有深肌腱反射的減弱或消失。 （4）臨床治療 ：新斯的明、溴吡斯的明、吡啶斯的明。(5) 胸腺切除的外科治療。術(shù)前及術(shù)后處理術(shù)前應(yīng)用抗膽堿酯酶藥和皮質(zhì)激素3 ～8 周，待全身情況穩(wěn)定后手術(shù)。 手術(shù)當(dāng)天早晨給最后一劑藥物。 術(shù)后按呼吸及肌無力情況決定氣管插管輔助呼吸撤除時(shí)間。 術(shù)后用藥一般相同于術(shù)前，嚴(yán)密觀察下一旦出現(xiàn)肌無力危象應(yīng)重新氣管插管輔助呼吸。 出院后半年至1 年開始逐步減少用藥劑量直至全停藥。 課時(shí)安排：2學(xué)時(shí)四十九、 課堂總結(jié)講授內(nèi)容全部按時(shí)按量講授完畢，學(xué)生認(rèn)真聽課，記錄筆記，課后積極提問，無學(xué)生缺課、遲到及早退，課堂紀(jì)律較好，學(xué)生容易對(duì)講授內(nèi)容充分理解。五十、 課后預(yù)習(xí)內(nèi)容安排：《腫瘤外科學(xué)》：原發(fā)性支氣管肺癌，食管癌。 五十一、 課后輔導(dǎo)內(nèi)容的準(zhǔn)備： ，縱隔腫瘤診斷、縱隔腫瘤的外科手術(shù)治療錄像帶，課余時(shí)間學(xué)生可到科教科借片觀看。《臨床腫瘤學(xué)概論》，《腫瘤學(xué)》，《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》，《現(xiàn)代胸心外科學(xué)》等參考書目供學(xué)生借閱。 28
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