昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院教案doc-資料下載頁
2025-07-18 06:38本頁面
【正文】 出現Horner綜合癥、脊髓壓迫癥狀等。(clinical diagnose)（1）胸部X線檢查： 診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法。胸部X 線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化。X 線透視下還可觀察塊影有無搏動，是否隨吞咽動作上下移動，能否隨體位或呼吸運動而改變形態(tài)等。根據上述特點，多數縱隔腫瘤均可獲得初步診斷。（2）CT掃描 ： CT 掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X 線片所不能提供的信息。其次，在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT 掃描有其優(yōu)越性。此外，CT 掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結構和組織的關系。 （3）磁共振檢查(MRI) ： 在判斷神經源性腫瘤有無椎管內或硬脊膜內擴展方面，MRI 優(yōu)于CT 。MRI 在腫瘤與大血管疾病鑒別時不需要造影劑；MRI 除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。 （4）超聲檢查 ： 盡管超聲檢查在實質性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價值。但是，由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應用。在多數情況下，已被CT 、MRI 或核素掃描所取代。 （5）活組織檢查 ： 經上述方法無法滿足臨床診斷的患者，可考慮應用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或胸腔鏡等進行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案。 （6）同位素掃描 ： 可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷。 （therapy） 縱隔腫瘤手術可以明確診斷，防止良性腫瘤惡變，解除器官受壓和“減輕瘤負荷”，為放、化療創(chuàng)造條件。因此，除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其它手術禁忌證，均應首選外科治療。 手術治療原則 ：（1）切口的選擇： 選擇暴露好，創(chuàng)傷小，便于采取應急措施的口。 （2）麻醉： 一般采用靜脈復合麻醉。 （3）手術操作： 一定要過細，縱隔腫瘤所在部位復雜，常與大血管、心包、氣管、支氣管、食管、迷走神經等器官關系密切。 對于不能完全切除或不能切除的縱隔惡性腫瘤，術后應行放療或化療。放療或化療后有些病人還可以二次開胸探查，將腫瘤切除。 （4）手術注意事項 ：對巨大腫瘤剝離時慎防氣道和心臟受壓。腫瘤與重要臟器粘連時，應仔細銳性分離，防止損傷，必要時可殘留部分腫瘤或包膜。術中要確切止血，出血量多者應補充血容量。 對雙側胸膜腔打開，手術時間長、大量出血及輸血，一側膈神經損傷和重癥肌無力者，術后應予呼吸機輔助呼吸。（1）、病因與發(fā)病機制文獻報道有50 ％～60 ％的胸腺瘤病人伴發(fā)重癥肌無力，約10 ％～25 ％的重癥肌無力病人經檢查可發(fā)現胸腺瘤。 在患有肌無力病人的胸腺中觀察到有對乙酰膽堿的抗體。認為病人自身抗體的抗原來于胸腺的肌樣體細胞(Myoid cell) 。胸腺在重癥肌無力發(fā)病機制的重要性，可在手術切除胸腺后見效所支持，多數病人在胸腺手術切除后，癥狀緩解率可達60％～80％。 （2）、臨床表現重癥肌無力可發(fā)生于任何年齡，但絕大多數始發(fā)于成年期，常在35歲以前，約占90％。少數病人在1歲至青春期內發(fā)?。ㄉ倌晷图o力）。女性發(fā)病率高于男性，比例約為3：2 。 臨床表現 早期表現為運動或勞累后無力，休息后可減輕，常晨輕暮重。之后呈漸進性，隨時間增長而逐漸加重。 最先受累是腦神經支配的肌肉，如眼肌、咀嚼肌。病情進展累及全身肌肉，主要累及近端肌群，并常呈不對稱表現。 重癥肌無力分型(按改良Osserman分型 )I型：主要為眼肌型，癥狀主要集中在眼肌，表現為一側或雙側上臉下垂，有復視或斜視現象Ⅱ型：累及延髓支配的肌肉，病情較I型重，累及頸、項、背部及四肢軀干肌肉群，據其嚴重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。Ⅲ型：急性暴發(fā)型，出現嚴重全身肌無力，有明顯呼吸道癥狀。IV型：重度全身無力，生活不能自理，吞咽因難，食物誤人氣管而從鼻孔嗆出?？邶X不清或伴有胸悶氣急。除病史和體征外，抗膽堿脂酶藥物試驗、電生理和免疫生物學檢查可幫助診斷重癥肌無力。 90％以上的重癥肌無力病人，乙酰膽堿受體抗體和調節(jié)抗體水平升高。 30％的重癥肌無力病人及85％～90％的重癥肌無力合并胸腺瘤的病人橫紋肌抗體水平升高。 （3）鑒別診斷 重癥肌無力應該與肌無力綜合征相鑒別，后者為一種罕見的神經肌肉傳導障礙，常并發(fā)小細胞肺癌，通常稱為LambertEaton 綜合征，多見于40 歲以上的男性病人，主要表現為四肢近側肌群的無力和容易疲勞，不累及眼球肌，可伴有深肌腱反射的減弱或消失。 （4）臨床治療 ：新斯的明、溴吡斯的明、吡啶斯的明。(5) 胸腺切除的外科治療。術前及術后處理術前應用抗膽堿酯酶藥和皮質激素3 ～8 周，待全身情況穩(wěn)定后手術。 手術當天早晨給最后一劑藥物。 術后按呼吸及肌無力情況決定氣管插管輔助呼吸撤除時間。 術后用藥一般相同于術前，嚴密觀察下一旦出現肌無力危象應重新氣管插管輔助呼吸。 出院后半年至1 年開始逐步減少用藥劑量直至全停藥。 課時安排：2學時四十九、 課堂總結講授內容全部按時按量講授完畢，學生認真聽課，記錄筆記，課后積極提問，無學生缺課、遲到及早退，課堂紀律較好，學生容易對講授內容充分理解。五十、 課后預習內容安排：《腫瘤外科學》：原發(fā)性支氣管肺癌，食管癌。 五十一、 課后輔導內容的準備： ，縱隔腫瘤診斷、縱隔腫瘤的外科手術治療錄像帶，課余時間學生可到科教科借片觀看?！杜R床腫瘤學概論》，《腫瘤學》，《現代腫瘤學》，《現代胸心外科學》等參考書目供學生借閱。 28
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