【導(dǎo)讀】理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，律、法規(guī)和規(guī)章。生技術(shù)人員從事診療活動。的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。“出租”、“承包”等違規(guī)行為。際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)。方便獲得上述文件。業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。3．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入條件。根據(jù)實際情況，自行確定。人事、財務(wù)、信息等職能的管理部門。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)。和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。、科兩級管理責(zé)任制，期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。違反規(guī)定的經(jīng)濟激勵措施。則與具體實施方案。年至少參加1次相應(yīng)管理方面的專業(yè)培訓(xùn)。三級醫(yī)師數(shù)量比例合理。價的制度和程序。理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。急預(yù)案并組織演練。護(hù)理人員梯隊合理。作見護(hù)理評價部分。害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。部發(fā)生的突發(fā)事件。統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序。指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件。

　　

【正文】 、合理用血措施的執(zhí)行，不得擅自采血； 2．定期召開輸血管理委員會會議； 3．組織人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)； 4．親友互助獻(xiàn)血應(yīng)按《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》到血站或采血點（室）無償獻(xiàn)血，并由血站負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液，不得擅自采血； 5．臍帶血、科研用血（原料血漿）應(yīng)按《臨床用血管 理辦法》須經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。 24 （ 4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù) 操作規(guī)范。 （ 5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查自理制度。 （ 6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 6．患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。 7．應(yīng)制定下列各項制度： ⑴輸血科工作制度；⑵工作人員崗位職責(zé)；⑶輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病的登記和報告制度； ⑷建立控制輸血感染的方案以及監(jiān)測管理制度；⑸血液入庫核對登記和貯存制度；⑹血液交叉配血、發(fā)放制度；⑺工作環(huán)節(jié)查對、交接班制度；⑻受血者血樣采集與送檢制度；⑼差錯登記、報告和處理制度；⑽污物處理制度；⑾貯血冰箱管 理制度；⑿血液報廢制度；⒀量器、衡器使用、校準(zhǔn)制度；⒁儀器、設(shè)備管理制度和各項操作技術(shù)規(guī)程；⒂各種記錄檔案資料管理制度等。 1．輸血科的工作用房應(yīng)能滿足開展工作需要； 2．按規(guī)定向采供血機構(gòu)上報臨床用血計劃，根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的 50%），要滿足臨床需要； 3．每天 24 小時均有值班人員負(fù)責(zé)供血服務(wù)； 4．交叉配血試驗應(yīng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗； 5．發(fā)血留樣必須保留七天，報廢血液處理符合規(guī)定； 6．定期對科室臨床用血情況進(jìn)行考核； 7．按規(guī)定做好臨床用血統(tǒng)計 及上報工作。 1．輸血用器材、檢測試劑應(yīng)有產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和醫(yī)療器械注冊證，并有質(zhì)檢程序和質(zhì)檢記錄。 2．血液冷藏溫度監(jiān)控記錄每天 4 次，儲血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，儲血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)； 3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： ⑴ 標(biāo)簽破損、字跡不清； 25 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 （ 2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 （ 3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 （ 4）加強對醫(yī)院感染 控制的重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。 ⑵ 血袋有破損、漏血； ⑶ 血液中有明顯凝塊； ⑷ 血漿呈乳糜狀或暗灰色； ⑸ 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； ⑹ 未搖動時血漿層與紅細(xì)胞層界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； ⑺ 紅細(xì)胞層呈紫紅色； ⑻ 過期或其他須查證的情況。 4．建立床前核對制度，必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對血液和患者情況后才行輸血。并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，對有輸血不良反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫《輸血不良反應(yīng)反饋單》送交輸血科 5．輸血后的血袋應(yīng)保留 24 小時。 1．由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與逐項填寫完整的《臨床輸血申請 單》送交輸血科（血庫），雙方當(dāng)面按《臨床輸血申請單》內(nèi)容核對及核對受血者血樣標(biāo)簽，并做簽收記錄。 2．有錯漏填寫項目，輸血科應(yīng)將《臨床輸血申請單》與受血者血樣一并退回要求經(jīng)治醫(yī)師填寫完整后送檢；急診用血事后由輸血科人員負(fù)責(zé)向經(jīng)治醫(yī)師補辦填寫手續(xù)。 3．有開展對受血者 9 項檢測的輸血科實驗室應(yīng)報名參加省臨床檢驗中心開展的室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控。 1．制定臨床輸血管理規(guī)范，臨床用血審核制度，建立輸血申請，會診及受血者簽輸血同意書制度； 2．應(yīng)核對《臨床輸血申請單》所列受血者應(yīng)做 9 個項目的檢測結(jié)果是否完整、輸血感染疾 病有無檢測； 3．血液貯存符合要求，無不合格血液入庫。 4．輸血科必須按規(guī)定核對《臨床輸血申請單》和血樣是否一致，常規(guī)檢查受血者 Rh（ D）血型，不規(guī)則抗體及輸血感染疾病檢測。 5．臨床用血必須提供由主管醫(yī)師簽發(fā)的領(lǐng) 26 （ 4）加強對醫(yī)院感染控制的重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等（續(xù)）。 血憑證領(lǐng)血。 1．應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，積極推廣自體輸血和術(shù)中自血回輸； 2．積極開展成份輸血。成分輸血率≥ 85%； 3．對于 Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 4．新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意 ，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施。 5．全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90%。 (1)落實《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)范性文件。 (2)建立醫(yī)院感染管理體制，有健全的醫(yī)院感染管理組織；職責(zé)明確。 (3)專職人員配備合理， 500 床不少于 3 人，＞ 1000 床不少于 5 人，有相應(yīng)的培訓(xùn)。 (4)制定醫(yī)院感染各項相關(guān)制度，并有工作計劃和總結(jié)等。 (1)醫(yī)院整體布局及醫(yī)院感染重點部門布局合理，有潔污通道；治療與病人洗滌區(qū)域分區(qū)明確。 (2)手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、傳染病房等重點部門配置空氣消毒及洗手等設(shè)備。 (3)制定工作方案、操作流程，并監(jiān)督實施，有效預(yù)防控制感染發(fā)生。 (1)制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染 24 小時上報院感科。 (2)開展目標(biāo)監(jiān)測、有監(jiān)測資料、分析評價等。 (3)開展監(jiān)測資料的計算機管理。 (4)醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測，重點部位感染預(yù)防方案及控制的情況。查呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施。 (5)醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測， 27 100 如重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，無菌物品、無菌器械保存液、使用中消 毒液、器具消毒或滅菌效果等監(jiān)測。 感染性疾病科 （ 1）嚴(yán)格對設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒；認(rèn)真做好終末消毒工作。 （ 2）分區(qū)合理；保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。 （ 3）工作人員在工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 （ 4） 對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人 ，工作人員應(yīng) 采取必要的 隔離 消毒措施。 口腔科 （ 1）根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》， 制定 并落實口腔診療器械消毒的各項規(guī)章制度并認(rèn)真落實 ， 配備足夠設(shè)備 。 （ 2） 口腔診療器械必須 “ 一人一用一消毒或者滅菌 ” 的要求 ； 器械清洗、消毒或者滅菌 、貯存等工作程序 符合 要 求。 （ 3） 對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測。 手術(shù)室 (1)消毒滅菌及醫(yī)院感染管理應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 (2)嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，工作人員進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出更換外出衣服、鞋；手術(shù)病人更換手術(shù)專用衣褲、鞋帽后方能進(jìn)入手術(shù)室。 (3)手術(shù)間分布合理，設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。 (4)麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 ICU (1）合理安置病人，感染病人 與非感染病人分開。 (2)嚴(yán)格探視制度， 限制探視人數(shù)。 (3)加強對監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及病人用物的消毒與管理。 (4)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應(yīng)消毒隔離措施。 新生兒病房 (室 ) 28 （ 5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消 毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 6）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。 （ 1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。 （ 2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （ 3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實。 （ 1）應(yīng)相對獨立，布局合理，嚴(yán)格管理。 （ 2）病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施等符合要求。 產(chǎn)房 (1) 設(shè)有正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處的設(shè)置。 （ 2）對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。 放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送 , 無害化處理。 。 母嬰室 (1)嬰兒應(yīng)配備一嬰一床。 (2)母嬰一方有感染性疾病時，應(yīng)有相應(yīng)的隔離措施。 (3)有專用嬰兒沐浴池；嬰兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液治療用品等，不得交叉使用。 (4)嚴(yán)格探視制度，在感染性疾病流行期間，禁止探視。 內(nèi)窺鏡室： (1)根據(jù)衛(wèi)生部 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》 ， 制定內(nèi)鏡室各項規(guī)章制度 、清洗消毒或滅菌程序等， 并認(rèn)真落實。 (2)配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備 ； 數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng) 。 (3)醫(yī)務(wù)人員正確掌 握內(nèi)鏡清洗 、 消毒滅菌技術(shù) 及操作程序。 血透室 （ 1）布局、消毒滅菌及醫(yī)院感染管理應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 （ 2）建立健全消毒隔離制度，對血液透析機等消毒，有透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。 （ 3）一次性透析器、管路不得重復(fù)使用；可復(fù)用器具嚴(yán)格按清洗消毒或滅菌要求。 （ 4）傳染病患者采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。 導(dǎo)管室 (1)布局合理，環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒。 (2)按外科手術(shù)要求進(jìn)行洗手。 (3)未界定一次性使用的導(dǎo)管，按規(guī)定去污、 29 （ 5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安司法部 門等復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 （五）護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確 （ 1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。 （ 2）護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。