【導(dǎo)讀】名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動即為不合格。技術(shù)項目的即為不合格。錄，超過30分即為不合格。安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格。應(yīng)在本院工作一年以上）。版)》住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(試行)進行評價，

　　

【正文】 未簽署知情同意書， 1例扣 2 分； 未 實施全程監(jiān)控， 1例扣 3分； 發(fā)現(xiàn)科研過程中有醫(yī)療損害情 況未及時處理， 1例扣 3分。 各類檔案缺失或不全， l例扣 分。 23 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (四 )重點?？乒芾? 1．醫(yī)院有一定數(shù)量的 重點專科并制定?？瓢l(fā)展 規(guī)劃 2．重點?？凭邆浔匾? 的基礎(chǔ)條件 3．學(xué)科具有高水平的 學(xué)科帶頭人與技術(shù)團隊 4．學(xué)科的技術(shù)處于本 魚區(qū)領(lǐng)先或先進，有一定 科研立項或科研成果 (五 )主要專業(yè)部門質(zhì) 量管理 1．非手術(shù)科室質(zhì)量管 理 15 5 3 3 4 305 15 醫(yī)院有重點?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃， 有相應(yīng)的扶持措施，其臨床重點?？茢?shù) 不少于二級專業(yè)數(shù)的 20％。 每個專科床位 ≥ 20張； 各?？凭邆湎鄳?yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備與 設(shè)施。 學(xué)科帶頭人具有正高級專業(yè)技 術(shù)職稱，省級及以上學(xué)術(shù)委員會常委或 地市級學(xué)術(shù)委員會副主任委員，有本專 業(yè)科研項目或科研成果； 有相應(yīng)的技術(shù)團隊和人才梯隊， 至少有 2名以上副高級、 3名以上中級 專業(yè)技術(shù)人員： 制定并實施人才培養(yǎng)計劃。 開展技術(shù)項目不少于重點專科 要求項目的 90％： 近三年來有 (地 )市級及以上 的科研立項或成果； 近三年來有承辦國際或區(qū)域性 學(xué)術(shù)交流或主 辦國家級繼續(xù)教育項目 或至少 2篇以上 SCl論文發(fā)表。 實行患者病情評估制度，遵循 今療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 重點專科數(shù)少于 20％，扣 3分； 無規(guī)劃、無扶持措施， l項扣 l分。 1個?？拼参徊贿_標(biāo)扣 2分； 基礎(chǔ)設(shè)備與設(shè)施不能滿足要求 扣 1分。 學(xué)科帶頭人不符條件 l項扣 l 分； 技術(shù)團隊不符合條件 l項扣 l 分； 未制定并實施人才培養(yǎng)計劃扣 1分。 達不到要求扣 2分； 不符合條件扣 l分； 不符合條件扣 l分。 抽查非手術(shù)科室 3個，每個科室 抽查運行病歷 3份，醫(yī)務(wù)人員 2人： 24 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 患者有適宜的診療計劃， 實施臨床路徑、單病種管 理，提高診療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全，縮短平均住院 日 2．手術(shù)科室質(zhì)量管 理 (1)患者有適宜的 診療計劃，實施臨床路徑、 單病種管理，提高診療質(zhì) 量，保障醫(yī)療安全，縮短 平均住院日 30 15 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個性化的診療計劃，并進行定期評 估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整 診療方案。 加強運行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時； 制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范； 采取有效措施，縮短患者平均 住院日。 實行患者病情評估制度，遵循 診療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個性化的診療計劃，并進行定期評 估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào) 整 診療方案； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時； 加強圍手術(shù)期管理，實行手術(shù) 資格準入與分級管理，術(shù)前討論與重大 手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)風(fēng)險評估與 預(yù)警： 采取有效措施，縮短縮短擇期 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 未 實行患者病情評估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實施臨床路徑和單病種管理各 扣 5分； 病歷書寫不及時不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過程和核心制度的落實，未 對患者進行風(fēng)險評估， l項扣 l分 ； 未制定有創(chuàng)診療管理規(guī)范扣 2 分，不落實扣 l分： 未采取措施縮短平均住院日扣 1分。 抽查 3個手術(shù)科室，每個科室抽 查運行病歷 3份，醫(yī)務(wù)人員 2人： 未實行患者病情評估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實施臨床路徑和單病種管理各 扣 5分； 病歷書寫不及時不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過程和核心制度的落實，未 對患者進行風(fēng)險評估， l項扣 l分； 1項制度不落實扣 2分； 未采取措施縮短平均住院日扣 1分。 25 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (2)麻醉科建設(shè)符合 相關(guān)質(zhì)量管理要求和《醫(yī) 院手術(shù)部 (室 )管理規(guī)范 (試行 )》 (3)制定并落實麻醉 科質(zhì)量管理體系，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 8 7 手術(shù)部、麻醉科設(shè)置符合規(guī)范 要求，并設(shè)有麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室。手 術(shù)部、麻醉科、麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室滿 足醫(yī)院功能需要，鄰近重癥醫(yī)學(xué)科、臨 床 手術(shù)科室、病理科、輸血科及消毒供 應(yīng)中心： 科室不具合理，分區(qū)明確，標(biāo) 識清楚，符合功能流程合理，潔、污區(qū) 域分開的原則； 麻醉科主任具副高以上職稱， 護士長具備主管護師以上職稱并具有 5 年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗； 麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士掌握 本職基本知識與技能以及各種危重急 救技術(shù)與技能； 儀器設(shè)備及藥品配置滿足手術(shù) 麻醉需要；搶救設(shè)備完好，處于應(yīng)急備 用狀態(tài)，藥品存放符合要求。 建立科室質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，專 (兼 )職人員負責(zé)開展質(zhì) 量監(jiān) 控，保障醫(yī)療安全； 建立術(shù)前麻醉會診、風(fēng)險評估、 制定麻醉計劃，進行麻醉術(shù)前談話，嚴 格執(zhí)行麻醉手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范，加強術(shù) 中麻醉觀察及術(shù)后麻醉復(fù)蘇管理，制定 收住、轉(zhuǎn)出術(shù)后恢復(fù)室標(biāo)準并嚴格執(zhí) 行： 1項不符合要求扣 1分； 1項不符合要求扣 1分； 不符合要求扣 1分； 現(xiàn)場考核麻醉醫(yī)師 2人 (護士 由護理部分抽查 )基本技能掌握情況， 1人不合格扣 2分； l項不符合要求扣 1分。 查質(zhì)量管理資料，無制度或未 開展質(zhì)量監(jiān)控扣 2分，無專 (兼 )職 人員或資料不完整扣 1分； 查相關(guān)記錄和歸檔、運行病歷， 不落實、不完整扣 3分；實地考核麻 醉技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn) l人不合格扣 1分； 恢復(fù)室無收住、轉(zhuǎn)出制度扣 2 分，未執(zhí)行扣 l分； 查相關(guān)記錄和歸檔、運行病歷， 核查制度不落實扣 2分； 26 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4．門診管理 (1)門診布局與功能 符合規(guī)范，合理配置人力 資源， 滿足診療需要； (2)建立門診質(zhì)量管 理體系，建立突發(fā)事件處 理機制。 15 5 10 落實術(shù)后訪視，及時處理病情 變化，保障手術(shù)病人安全； 落實手術(shù)安全管理制度，重點 落實查對制度，包括標(biāo)本管理、手術(shù)安 全 ； 建立手術(shù)與麻醉管理信息系統(tǒng)， 麻醉和手術(shù)記錄及時、客觀、完整； 術(shù)后患者執(zhí)行護送到病房，并 嚴格執(zhí)行交接班制度； 落實崗位責(zé)任制，手術(shù)期間麻 醉師不準離開工作崗位，值班期間，應(yīng) 24小時待命，隨時應(yīng)邀參加搶救工作； 建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺 以及特殊氣體管理制度并嚴格執(zhí)行，有 記錄： 建立麻醉相關(guān)不 良事件報告與 追溯制度，及時調(diào)查分析，定期考核。 門診功能布局與功能符合質(zhì)量管 理要求，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、腸道門 診等符合規(guī)范； 根據(jù)工作量合理配置專業(yè)技 術(shù)人員，普通門診具有副主任醫(yī)師以 上職稱的醫(yī)師比例≥ 60％； 建立門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，定期考核，門診病歷質(zhì)量甲 級率≥ 90％； 實地考核，發(fā)現(xiàn)不符 合要求， 1例扣 l分 ； 實地考核，發(fā)現(xiàn)不符合要求， 1例扣 l分； 1項不符合要求扣 1分； 不規(guī)范或記錄不完整扣 1分 ； 無相關(guān)資料扣 1分。 未設(shè)立預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、 腸道門診 l項扣 2分，不規(guī)范 l項扣 1分 ； 出診副主任醫(yī)師未達 60%扣 2 分；發(fā)現(xiàn)普通門診病人掛號后因醫(yī)生 配置不足導(dǎo)致退號， 1起扣 2分。 無質(zhì)量管理相關(guān)制度及控制指 標(biāo)扣 2分，未定期考核扣 l分，抽查 20份門診病歷，甲級率每降低 5%扣 27 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4．急診管理 (1)急診科設(shè)置符合 《急診科建設(shè)與管理指南 (試行 )》要求 (2)、制定并落實急診 質(zhì)量管理體系，急診服 務(wù) 20 10 10 制定突發(fā)性事件預(yù)警機制和處 理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 急診科為一級臨床科室獨立設(shè) 置，提 供 24小時服務(wù)，設(shè)立醫(yī)療區(qū)與 支持區(qū)，臨近大型影像檢查等部門，布 局設(shè)施符合醫(yī)院感染管理要求； 急診醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診 室、治療室、處置室、搶救室和觀察室、 急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室，支持區(qū) 包括掛號、各類輔助檢查部門、藥房、 收費等部門； 急診入口通暢，各區(qū)域有醒目 路標(biāo)和標(biāo)識； 急診科固定在崗醫(yī)護人員人員 ≥ 75%，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn) l合格、具有