【正文】 監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。 （ 6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 （ 3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 ⑺加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 （ 3）牙科 X 線機(jī)、乳腺機(jī)應(yīng)有單獨(dú)的機(jī)房機(jī)房； （ 4）攝影機(jī)房中有用線束朝向的墻壁應(yīng)有 22 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。 影像部分： 制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，且工作人員熟練掌握規(guī)范。 ⒊各專業(yè)工作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，且取得上崗證。 應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對制度； 工作人員對制度的內(nèi)容熟練掌握。 4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序。 （ 2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 制定完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，職責(zé)明確。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 建立健全傳染病防治各項(xiàng)工作制度。 基本設(shè)備： 監(jiān)護(hù)儀≥ 1 臺 /每床；呼吸機(jī) 1 臺/每床；除顫器≥ 1 臺；注射器泵 3 臺 /床；心排量測定裝置≥ 1 套；血?dú)夥治鰞x≥ 1 套。 17 傳染病管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作 規(guī)范、常規(guī)。 急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前回車道通暢； 設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)室（清創(chuàng)室），各窗口標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的 3%，手術(shù)床≥ 1 張； 設(shè)置急診 藥房，提供全天 24 小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證 1 小時(shí)內(nèi)到位，院外應(yīng) 12 小時(shí)到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案備查）； 檢驗(yàn)、放射、 CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供 全天 24 小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要； 急診科主任有權(quán)根據(jù)病人的病情決定請會診醫(yī)師的級別，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉； 急診留觀病人一般不超過 72 小時(shí)； 急會診醫(yī)師 10 分鐘到位； 危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送； 轉(zhuǎn)院患 者應(yīng)在生命征相對穩(wěn)定，并于接診醫(yī)院取得聯(lián)系的情況下專車、專人護(hù)送。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行自查； 科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。 （ 2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 大中型手術(shù)必須有《術(shù)前討論記錄單》； 《術(shù)前討論記錄單》記錄符合要求。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。 13 進(jìn) ⑴住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 近年來有省級及以上科研成果。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。 5. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 規(guī)定。 ⒐醫(yī)院各科室 統(tǒng)一按照《全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的查對制度執(zhí)行。 10 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 ⑴入院一周未確診的病人，應(yīng)組織科內(nèi)討論制定診療方案； ⑵入院兩周未確診的病人，報(bào)醫(yī)院主管部門組織全院相關(guān)科室人員討論，制定診療方案。 ⒉院、科二級質(zhì)量管理組織嚴(yán)格按照管理方 9 診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等， 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 院長擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任。 、有關(guān)科室，并由有關(guān)專門委員會進(jìn)行研究，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。 ⒏職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。 。 、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 部稽核、控制制度。 第 14 條按以下要點(diǎn)考核。 。 （六）信息系統(tǒng) 、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評價(jià)等相關(guān)內(nèi)容。 、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患 關(guān)系。 建立和完善高、中、初三級醫(yī)師崗位制度，三級醫(yī)師數(shù)量比例合理。 、長期（ 35 年）發(fā)展規(guī)劃應(yīng)符合實(shí)際，經(jīng)職工代表大會充分討論，并向全院公布。 建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 業(yè)登記、注冊、變更、校驗(yàn)等。 的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 3. 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 方便獲得上述文件。 3 ，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持。 ，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家人事制度改革的精神，制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí)行評聘分離，按崗聘用。 、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序。 件的處理程序、基本知識。 《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 “以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，資料保存完整。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 要包括設(shè)備使用率、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意 見和措施等。 各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。 ⒈醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施。 ⒋醫(yī)院制定 疑難病例討論制度，凡遇疑難病例，由科主任或醫(yī)療組組長主持，相關(guān)人員參加討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ⒎醫(yī)院制定手術(shù)分級管理和 術(shù)前討論制度。 ⒏醫(yī)院制定死亡病例討論制度（ 1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行；（ 2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（ 3）死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符 合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 4. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。 當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全預(yù)案，采取相應(yīng)的可行性措施。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) （ 3） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 專業(yè)人才形成梯隊(duì)。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 醫(yī)院制訂重大手術(shù)報(bào)告、審批制度； 不同級別的醫(yī)師開展相應(yīng)級別的手術(shù)； 重大手術(shù)由科主任組織討論并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 擇期手術(shù)病人，術(shù)前平均住院日≤ 3 天。急危重癥患者搶救成功率較高。 醫(yī)院應(yīng)建立確?！熬G色通道”暢通的制度。 醫(yī)護(hù)人員 嚴(yán)密觀察患者病情變化 ，在交接班本和病歷中適時(shí)記錄患者病情及搶救過程。 2對入住 ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度 ,對各種特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預(yù)告知 ,由患方簽署知情同意書 ,以便在緊急搶救情況下能夠立即采取有效措施。⒎有應(yīng)急供電系統(tǒng)，最佳是 ICU 備有不間斷電源系統(tǒng)和可控應(yīng)急供氧裝置。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 ,并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。設(shè)有預(yù)檢分診處。 8. 病理質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn) （ 1）能夠滿足臨床工作需要。 3．開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每批檢測均有質(zhì)控記錄，按月小結(jié)，繪質(zhì)控圖，失控分析及改正措施。 檢定不合格的設(shè)備 ⒈人員配備：根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，并符合人事部門的要求；病理醫(yī)、技人員比例≤ 1:1；病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作 ，科主任 由副高級或以上職 稱醫(yī)師擔(dān)任。學(xué)科帶頭人應(yīng)有副高以上職稱。 （ 4）藥學(xué)部門要建立 “以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或?qū)I(yè)上崗資格證書； ⒋專業(yè)工作人員的數(shù)量、醫(yī)師與醫(yī)院床位的比例 (100： )； ⒌儀器數(shù)量配置、儀器水平，應(yīng)能滿足臨床需要，且能提供 24 小時(shí) 急診檢查服務(wù)。超聲檢查，圖片清晰。 （ 2） 200mA 以上 X 線機(jī)的機(jī)房應(yīng)不少于36m2。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核， 參與查房、會診等。 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案； 醫(yī)院藥事管理委員會制定藥事質(zhì)量管理規(guī)范（包括崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)劑差錯(cuò)登記制度等），責(zé)任落實(shí)方案和考核辦法； ，對藥 23 （ 2）具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查自理制度。 （ 3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。 1．制定臨床輸血管理規(guī)范，臨床用血審核制度，建立輸血申請，會診及受血者簽輸血同意書制度； 2．應(yīng)核對《臨床輸血申請單》所列受血者應(yīng)做 9 個(gè)項(xiàng)目的檢測結(jié)果是否完整、輸血感染疾 病有無檢測； 3．血液貯存符合要求，無不合格血液入庫。 (1)落實(shí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)和規(guī)范性文件。 (2)開展目標(biāo)監(jiān)測、有監(jiān)測資料、分析評價(jià)等。 （ 4） 對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人 ，工作人員應(yīng) 采取必要的 隔離 消毒措施。 ICU (1）合理安置病人，感染病人 與非感染病人分開。 （ 3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，提高甲級病歷率。 母嬰室 (1)嬰兒應(yīng)配備一嬰一床。 （ 2）建立健全消毒隔離制度，對血液透析機(jī)等消毒，有透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測