慢性病健康管理doc-資料下載頁
2025-07-18 04:42本頁面
【正文】 可在運動中和運動后一段時間內(nèi)增高血糖水平，血糖很高者要當(dāng)心。c戒煙限酒指導(dǎo)原則。對于糖尿病患者尤其是病情嚴(yán)重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積極行動。d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，多與知心朋友交流，學(xué)會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。藥物治療根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。定期隨訪對已納入管理的糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度隨訪至少1次，每年面對面隨訪至少4次。隨訪內(nèi)容主要包括一般檢查、健康評估，并對患者的用藥、飲食、運動以及心理等開展健康指導(dǎo)，并在隨訪中按照隨訪服務(wù)記錄表（見表8）做好記錄。針對血糖控制滿意（空腹血糖＜），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，可按期預(yù)約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪；對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。健康檢查納入管理的糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查，并將檢查結(jié)果錄入慢性病患者的管理信息系統(tǒng)。六、主要考核指標(biāo)每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織項目專家組和技術(shù)組對各地項目執(zhí)行情況開展年度績效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)人員對項目的組織管理、項目指標(biāo)完成情況、經(jīng)費管理與使用以及項目實施效果等情況進(jìn)行督導(dǎo)、考核與評估，每年不少于2次。（一）工作指標(biāo)制定相關(guān)的計劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)制定相關(guān)的管理制度、工作流程相關(guān)人員項目培訓(xùn)計劃，人員培訓(xùn)合格率（≥95%）（二）技術(shù)指標(biāo)健康篩查。指標(biāo)要求：高血壓篩查率≥2000人/，糖尿病篩查率≥500人/。高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)100%指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居民高血壓患病率）高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)100%指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3%為35歲及以上居民糖尿病患病率）糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù)100%指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%血壓控制率。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/20100%指標(biāo)要求：血壓控制率應(yīng)≥60%血糖控制率。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/20100%指標(biāo)要求：血糖控制率應(yīng)≥50%
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