社區(qū)常見慢性病管理-資料下載頁
2025-07-20 05:04本頁面
【正文】 隊伍、系統(tǒng) ? 疾病的治療 ? 疾病的特點 ? 與病人有關(guān)的因素 治療的依從性 (pliance) ? 不僅僅是遵醫(yī)囑 ? 影響健康的生物的、行為的、社會因素 的自我管理 如： 經(jīng)常查體、服藥、按時就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為， 體育鍛煉、合理膳食等 ? 醫(yī)患關(guān)系 病人工具圖 藥圖 ________________________________________________ 日期 收縮壓 (mmHg ) 舒張壓 (mmHg) 心率 __________________________________________________________ 140 ≥140 90 ≥90 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________________ _______________________________________________ * 提高病人自我監(jiān)測和自我評價的能力 高血壓病人自我保健手冊 提高病人自我診斷和自我監(jiān)測的能力 BMI 判斷方法： 首先 稱體重 公斤 , 測身高 米 , BMI =體重 /身高的平方 肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)： ≧ 24 ≧ 28 體重過低 正常范圍 超重 , 肥胖前期 肥胖 請保持 你該減肥了 你該減肥了 你該減肥了 你肥胖嗎 ? □ 是 □ 否 記錄你的體重指數(shù)變化 （ 每年記錄一次 ） 年份 體重指數(shù) （ BMI） 判斷 隨訪管理 管理間隔 至少 1個月 2次 至少 2個月 1次 至少 1年 2次 管理方式 電話或見面 電話或見面 電話 1次 ， 郵寄資料 1次 指導(dǎo)非藥物治療 每次就診和 /或隨訪交流 每次就診和 /或隨訪交流 每次就診和 /或隨訪交流 藥物治療隨訪 每次就診和 /或隨訪交流 每次就診和 /或隨訪交流 每次就診和 /或隨訪交流 血壓測量 每次就診 每次就診 每次就診 家庭自測血壓 血脂四項 空腹血糖 肌酐 、 尿素氮 鼓勵病人至少每周 自測血壓 23次并記錄 1次 /12個月 1次 /12個月 1次 /12個月 鼓勵病人至少每周 自測血壓 12次并記錄 1次 /12個月 1次 /12個月 1次 /12個月 鼓勵病人至少每月自測血壓 12次并記錄 1次 /12個月 1次 /12個月 1次 /12個月 項目 強(qiáng)化管理 一般管 理 簡單管理 高血壓患者的隨訪管理 疾病管理的評價 疾病管理的評價 測量結(jié)果對于疾病管理成功與否也是十分重要的，這些反饋的結(jié)果對于找出管理的不足，提高疾病管理質(zhì)量十分有幫助。 ? 經(jīng)費結(jié)果 ? 臨床結(jié)果 ? 行為結(jié)果 ? 生活質(zhì)量 ? 滿意度結(jié)果 經(jīng)費結(jié)果 ? 醫(yī)療費用 (包括住院、急診和門診次數(shù) ) ? 藥費 ? 節(jié)約經(jīng)費 %， 計算時要考慮到醫(yī)療波動趨勢 如果疾病管理項目用于高費用人群，增長 的趨勢將會減慢。 臨床結(jié)果 1. 臨床過程結(jié)果 如自我血壓測量情況，心衰病人每天稱體重的情況 2. 臨床結(jié)果 ? 主觀測量的臨床結(jié)果 如： 自我報告血糖讀數(shù) 吸煙率 自我報告疼痛指數(shù) ? 主觀測量的臨床結(jié)果 如： 血壓、脈搏、體重 實驗室測量值 任何醫(yī)生對病人的觀察 社區(qū)高血壓防治效果評價 ? 高血壓的知曉率 ? 高血壓的治療率 ? 高血壓的控制率 自報醫(yī)生曾確定患有 高血壓知 曉 率 = 高血壓 的人數(shù) 服藥的高血壓患者 + 測量的收縮壓 =140mmHg 和 /或舒張壓 =90mmHg 高血壓治療率 兩周內(nèi)服藥的高血壓患者 = 社區(qū)高血壓患者總數(shù) 高血壓患者總數(shù) : 可用高血壓患病率 社區(qū) 15歲以上人口數(shù)估計 服藥的高血壓患者其收 縮壓 140 mmHg 和舒張 壓 90 mmHg 高血壓的治療控制率 = 服藥的高血壓患者總數(shù) 服藥的高血壓患者其收 縮壓 140 mmHg 和舒張 壓 90 mmHg 高血壓的控制率 = 高血壓患者總數(shù) 行為結(jié)果 ? 吸煙行為 ? 膳食 ? 運動 ? 飲酒 ? 壓力 生活質(zhì)量結(jié)果 ? SF12或 SF36表 包括 ? 一般健康狀況 ? 體力功能 ? 身體功能 ? 情感 ? 腦健康 ? 社會能力 滿意度結(jié)果 滿意度的調(diào)查通常是由外部機(jī)構(gòu)執(zhí)行的。 ? 病人的滿意度 ? 醫(yī)生的滿意度 ? 疾病管理項目投資者的滿意度
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