慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-11-05 20:14本頁(yè)面
【正文】 面的隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。(3)高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2型糖尿病患者管理根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。(1)2型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。(2)對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。(3)2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、項(xiàng)目組織與實(shí)施(一)組織形式區(qū)衛(wèi)生局全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，財(cái)政部門(mén)核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。區(qū)衛(wèi)生局成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。區(qū)防疫保健站為項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。原則上項(xiàng)目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。(二)職責(zé)與任務(wù)區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。區(qū)防疫保健站為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收和相關(guān)材料印制等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。(三)技術(shù)保障依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間2010年7月1日至2011年3月31日。五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估(一)監(jiān)督與考核頻次區(qū)衛(wèi)生局組織項(xiàng)目專家組針對(duì)方案實(shí)施的計(jì)劃，定期開(kāi)展檢查工作，對(duì)各項(xiàng)具體實(shí)施措施的進(jìn)度和貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并形成書(shū)面報(bào)告，將結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生廳，并接受省衛(wèi)生廳組織的檢查。區(qū)衛(wèi)生局組織開(kāi)展自查，進(jìn)行項(xiàng)目總結(jié)，并將檢查結(jié)果報(bào)市衛(wèi)生局、市財(cái)政局，并準(zhǔn)備接受省級(jí)專家組對(duì)項(xiàng)目工作實(shí)施情況、經(jīng)費(fèi)使用和取得效果進(jìn)行的考核評(píng)估。(二)監(jiān)督與考核內(nèi)容主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等，項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：高血壓患者管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%。高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到50%。糖尿病患者管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%。糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到50%。(三)獎(jiǎng)懲措施對(duì)完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績(jī)的項(xiàng)目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項(xiàng)目承擔(dān)單位。未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的項(xiàng)目單位要追究相關(guān)責(zé)任，并限期完成任務(wù)。
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