慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-資料下載頁
2025-11-05 20:14本頁面
【正文】 面的隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。(3)高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2型糖尿病患者管理根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。(1)2型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。(2)對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。(3)2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、項目組織與實施(一)組織形式區(qū)衛(wèi)生局全面負(fù)責(zé)項目的組織實施工作，財政部門核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。區(qū)衛(wèi)生局成立項目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。區(qū)防疫保健站為項目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。原則上項目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)。(二)職責(zé)與任務(wù)區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項目實施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。區(qū)防疫保健站為項目管理單位，具體負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗收和相關(guān)材料印制等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負(fù)責(zé)項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)開展高血壓患者和糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。(三)技術(shù)保障依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，各項目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。四、項目執(zhí)行時間2010年7月1日至2011年3月31日。五、項目督導(dǎo)與評估(一)監(jiān)督與考核頻次區(qū)衛(wèi)生局組織項目專家組針對方案實施的計劃，定期開展檢查工作，對各項具體實施措施的進(jìn)度和貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評價，并形成書面報告，將結(jié)果報省衛(wèi)生廳，并接受省衛(wèi)生廳組織的檢查。區(qū)衛(wèi)生局組織開展自查，進(jìn)行項目總結(jié)，并將檢查結(jié)果報市衛(wèi)生局、市財政局，并準(zhǔn)備接受省級專家組對項目工作實施情況、經(jīng)費(fèi)使用和取得效果進(jìn)行的考核評估。(二)監(jiān)督與考核內(nèi)容主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等，項目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：高血壓患者管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%。高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到50%。糖尿病患者管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%。糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到50%。(三)獎懲措施對完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績的項目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項目承擔(dān)單位。未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的項目單位要追究相關(guān)責(zé)任，并限期完成任務(wù)。
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