【正文】 肝脾腫大，血管內(nèi)溶血肝脾腫大少見，血管外溶血肝脾腫大多見。 3 、紅細(xì)胞形態(tài)改變，血管內(nèi)溶血少見，血管外溶血多見。 4 、血紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血常見，血管外溶血基本無，或很輕微。 5 、尿含鐵血黃素試驗(yàn)又叫羅氏試驗(yàn)，在血管外溶血病人中都是陽性，在血管外溶血都是陰性。 二、溶血性貧血血液學(xué)特點(diǎn) （一）血象 1 、 RBC 、 Hb 減少，兩者呈平行下降。 2 、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，尤其急性溶血時(shí)常明顯增多。 3 、紅細(xì)胞大小不均，易見大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，以及可見 HowellJolly 小體、 Cabot 環(huán)、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等。不同原因所致的溶貧，有時(shí)出現(xiàn)特殊異形紅細(xì)胞，如球形細(xì)胞、靶細(xì)胞、裂細(xì)胞，對(duì)病因診斷有一定意義。 4 、急性溶血時(shí)， WBC 、 PLT 常增多，中性粒細(xì)胞比例增高，并有核左移現(xiàn)象。 （二）骨髓 1 、骨髓增生明顯活躍。 2 、紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，幼紅細(xì)胞常 30% ，急性溶血時(shí)可 50% ，粒紅比例減低甚至倒置，以中幼和晚幼紅增多為主。核分裂型幼紅細(xì)胞多見?？梢娪准t細(xì)胞邊緣不規(guī)則突起、核畸形、 HowellJolly 小體、嗜堿點(diǎn)彩等。 3 、粒系各階段比例及形態(tài)大致正常，巨核系一般正常。 三、溶血性貧血的篩查檢測(cè) （一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定 1 、參考范圍： 50mg/L 。 2 、臨床意義：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增加，血管外溶血時(shí)正常。 （二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定 1 、參考范圍： 。 2 、臨床意義：各種溶血時(shí)血清結(jié)合珠蛋白均減低，以血管內(nèi)溶血減低更為顯著。 （三）血漿高鐵血紅素清蛋白測(cè)定 1 、參考范圍：陰性。 2 、臨床意義：陽性表示嚴(yán)重血管內(nèi)溶血。 （四）尿含鐵血黃素尿試驗(yàn)（ Rous 試驗(yàn)） 1 、參考范圍：陰性。 2 、臨床意義：慢性血管內(nèi)溶血性貧血，如 PNH 可為陽性，但注意在溶血初期可呈陰性結(jié)果。該試驗(yàn)用于檢查尿沉渣中的腎小管上皮細(xì)胞有沒有血顆粒，即對(duì)尿沉渣做鐵染色，如果里面有腎小管上皮細(xì)胞，而且上皮細(xì)胞里面有被鐵染色染成的藍(lán)色，為陽性。說明上皮細(xì)胞有鐵顆粒，是溶血之后血紅蛋白釋放出的鐵顆粒，會(huì)通過腎小球?yàn)V過，被腎小管重吸收沉積到腎小管上皮細(xì)胞。 PPT14 顯示的是 PNH 病人尿 Rous 試驗(yàn)陽性，可以看到中間的是腎小管上皮細(xì)胞，有一些染成藍(lán)色的鐵顆粒。 （五）紅細(xì)胞壽命測(cè)定（紅細(xì)胞半衰期） 1 、參考范圍： 2532 天 2 、臨床意義：溶血性貧血常小于 15 天，此試驗(yàn)是溶血性貧血的可靠診斷方法。 （六）網(wǎng)織紅細(xì)胞增加 （七）血清間接膽紅素增加 四、紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè) （一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 1 、脆性增高：開始及完全溶血時(shí) NaCl 溶液的濃度均較正常對(duì)照提前兩管（ % ）或更高，即開始溶血 % ，完全溶血 %NaCl 。主要見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，也見于遺傳性非球型紅細(xì)胞增多癥。 2 、脆性減低見于海洋性貧血等。 （二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn) 常用于輕型遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的診斷，脆性增加。但遺傳性非球型紅細(xì)胞增多癥脆性也增加。 （三）自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn) 正常人紅細(xì)胞經(jīng)孵育 48h 后，僅有輕微溶血、溶血度 % ，加葡萄糖和加 ATP 后，溶血明顯糾正，溶血度 1% 。本試驗(yàn)可作為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥和先天性非球形細(xì)胞溶血性貧血的鑒別診斷。前者明顯糾正，而后者部分糾正，或只有加 ATP 后才能糾正。 五、紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè) （一）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) 1 、參考范圍：還原率 75% ，高鐵血紅蛋白 。 2 、臨床意義：蠶豆病和伯氨喹型藥物溶血性貧血患者由于 G6PD 缺陷，還原率明顯下降。 （二）氰化物 抗壞血酸試驗(yàn) 臨床意義：用于 G6PD 缺陷癥診斷。 （三）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn) 1 、參考范圍： 30% 。 2 、臨床意義： G6PD 缺陷癥、不穩(wěn)定 Hb 、 HbH 病等高于 45% 。 （四）葡萄糖 6 磷酸脫氫酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定 1 、參考范圍：正常人有強(qiáng)熒光。酶活性為 177。 。 2 、臨床意義： G6PD 缺陷癥熒光很弱或無熒光，雜合子可能有輕到中度熒光。酶活性減低。 （五）丙酮酸激酶熒光篩選試驗(yàn)和活性測(cè)定 1 、參考范圍：正常 PK 活性熒光在 20min 內(nèi)消失。酶活性 177。 2 、臨床意義： PK 缺陷?。兒献樱晒?60min 不消失，雜合子 2560min 消失。酶活性減低。 六、珠蛋白生成異常的檢測(cè) （一）血紅蛋白電泳 1 、參考范圍：正常人電泳圖譜顯示 4 條區(qū)帶，最靠陽極端的為量多的 HbA ，其后為少量 HbA 2 ，再后為量更少的非血紅蛋白成分（ NH1 和 NH2 ），見圖 4 、 5 。 2 、臨床意義： （ 1 ） HbA 2 增高是診斷 b 輕型地中海貧血的重要依據(jù)。 （ 2 ） HbA 2 減低見于缺鐵性貧血等。 PPT23 顯示的是血紅蛋白電泳條帶分析示意圖，下面的條帶是正常人血紅蛋白條帶，有 A 條帶（最重要），及 F 條帶、 A2 條帶、 CA 條帶這四條。異?；颊叩碾娪緱l帶不是這四條，多出一條，或者條帶明顯增寬，說明有異常血紅蛋白。 PPT24 顯示的是血紅蛋白電泳掃描圖，最下方是條帶，上面是含量。正常人含量最多的是血紅蛋白 A ， A2 很少。如果 A2 含量增多， A1 減少，考慮是地中海貧血。如果血紅蛋白 F 增多，考慮是血紅蛋白 F 病。 （二）胎兒血紅蛋白酸洗脫試驗(yàn) 臨床意義：正常小于 1% ，地中海貧血（雜合子）僅少數(shù)紅細(xì)胞呈陽性，重型患者陽性紅細(xì)胞明顯增多。 （三）胎兒血紅蛋白測(cè)定或 HbF 堿變性試驗(yàn) 1 、參考范圍：成人 2% ，新生兒 55%85% ， 1 歲左右同成人。 2 、臨床意義： b 輕型地中海貧血明顯增高。 （四）限制性內(nèi)切酶譜分析 此為 Hb 病的基因診斷。 七、自身免疫性溶血性貧血檢測(cè) （一）抗人球蛋白試驗(yàn)（ Coombs 試驗(yàn)） 1 、參考值 直接法和間接法均陰性。 2 、臨床意義 主要用于自身免疫性溶血性貧血的診斷，此疾病本試驗(yàn)直接和 / 或間接反應(yīng)陽性。此外還可見于新生兒同種免疫性溶血，冷凝集素綜合癥，血型不合輸血引起的溶血，藥物性免疫性溶血等。 PPT26 顯示的是 抗人球蛋白試驗(yàn)原理示意圖，上為直接反應(yīng)，下為間接反應(yīng)。 （二）冷凝集素試驗(yàn) 1 、參考范圍：效價(jià) 1 ： 40 ，反應(yīng)最適溫度為 4 176。 C 。 2 、臨床意義：某些 AIHA 病人效價(jià)明顯增高。 （三）冷熱雙相溶血試驗(yàn) 1 、參考范圍：陰性。 2 、臨床意義：陽性見于陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿（ PCH ）。 八、 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿檢驗(yàn) （一）酸溶血試驗(yàn)（ Ham39。s 試驗(yàn)） 1 、參考值：陰性。 2 、臨床意義 主要用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的診斷，此疾病酸溶血試驗(yàn)陽性。此外還可見于某些自身免疫性溶血性貧血的急性發(fā)作期。 （二）蔗糖溶血試驗(yàn) 1 、參考范圍：陰性。 2 、臨床意義：陽性見于 PNH 。 （三）蛇毒因子溶血試驗(yàn) 陽性見于 PNH ，該試驗(yàn)為 PNH 的特異性診斷。 九、 溶貧實(shí)驗(yàn)室簡(jiǎn)要診斷程序 病人有貧血、黃疸，可有脾大的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，大多為正細(xì)胞正色素性貧血， 血涂片可見異常形態(tài)紅細(xì)胞，血清間接膽紅素增高，紅細(xì)胞壽命測(cè)定縮短，可有尿隱血陽性和尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽性。如果以上簡(jiǎn)單的檢查不能確診，懷疑自身免疫性貧血，可以進(jìn)行抗人球蛋白試驗(yàn)（直接和 / 或間接反應(yīng)）。 PPT32 顯示的是 抗人球蛋白試驗(yàn)的診斷步驟。 陽性考慮自身免疫性貧血，陰性要加做酸溶血試驗(yàn)。酸溶血試驗(yàn)陽性診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，陰性要做脆性試驗(yàn)，脆性增高，考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，脆性減低或正常，考慮血紅蛋白病。 葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥屬于（）導(dǎo)致的溶血性貧血 A、紅細(xì)胞膜異常 B、紅細(xì)胞酶缺乏 C、珠蛋白生成的異常 D、血紅素異常 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥屬于（）導(dǎo)致的溶血性貧血 A、紅細(xì)胞膜異常 B、紅細(xì)胞酶缺乏 C、珠蛋白生成的異常 D、血紅素異常 溶血性貧血紅細(xì)胞壽命測(cè)定（紅細(xì)胞半衰期）為（） A、2532天 B、小于25天 C、小于20天 D、小于15天 酸溶血試驗(yàn)（Ham’s試驗(yàn)）主要用于（）的診斷 A、地中海貧血 B、血卟啉病 C、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 D、葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥 屬于血管內(nèi)溶血特征的是（） A、都是遺傳性 B、主要是后天獲得性 C、紅細(xì)胞形態(tài)改變多見 D、血紅蛋白尿無或輕微 血紅素異常的代表疾病是（） A、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 B、葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥 C、血卟啉病 D、地中海貧血 屬于血管外溶血特點(diǎn)的是（） A、有血紅蛋白尿（包括醬油尿） B、紅細(xì)胞形態(tài)改變少見 C、肝脾腫大多見 D、尿含鐵血黃素試驗(yàn)陰性 診斷輕型地中海貧血的重要依據(jù)是血紅蛋白電泳（） A、HbA2增高 B、HbA增高 C、HbA2降低 D、非血紅蛋白成分增高 缺鐵性貧血的血紅蛋白電泳表現(xiàn)是（） A、HbA2增高 B、HbA增高 C、HbA2降低 D、非血紅蛋白成分增高 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的特異性診斷是（） A、冷凝集素試驗(yàn) B、冷熱雙相溶血試驗(yàn) C、蛇毒因子溶血試驗(yàn) D、抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)） 白血病實(shí)驗(yàn)室診斷 首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院 左大鵬 一、概述 白血?。?leukemia ） 是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生積累，使正常造血受抑制并浸潤其他器官和組織。 白血病病變不僅僅局限在骨髓，其他臟器也會(huì)侵及，如肝臟、脾臟、腦、睪丸等。 根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病分為急性和慢性兩大類。 急性白血病臨床表現(xiàn) 主要是貧血、出血、感染性發(fā)燒和器官浸潤；慢性白血病由于發(fā)病緩慢，早期常沒有顯著臨床癥狀。有些慢性白血病患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。急性白血病的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，自然病程僅幾個(gè)月；慢性白血病細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞，自然病程為數(shù)年。 急性白血病根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分為 急性淋巴細(xì)胞白血?。?ALL ）和急性髓細(xì)胞白血?。?AML ），慢性白血病分為慢性粒細(xì)胞白血病（ CML ）和慢性淋巴細(xì)胞白血?。?CLL ），還有少見類型的白血病，如毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。臨床上 ALL 指的是急淋， CLL 是慢粒。 二、急性白血病 （一）血液學(xué)特征 1 、血象 （ 1 ）大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，多在（ 1050 ）109/L 之間，并出現(xiàn)較多的原始及幼稚細(xì)胞，一般占 30%90% ；部分患者白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，外周血也不出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。只有通過骨髓檢查，但較少見。 （ 2 ）白細(xì)胞直方圖呈單峰曲線。 （ 3 ）貧血和血小板減少。 2 、骨髓 骨髓檢查是診斷本病的主要依據(jù)，其特點(diǎn)： （ 1 ）增生明顯或極度活躍。 （ 2 ）一系或二系原始細(xì)胞 30% （ ANC ，所有有核細(xì)胞）。見 PPT7 圖 1 。其他系列血細(xì)胞均受抑制。有核細(xì)胞中原始細(xì) 胞 30% 就診斷為急性白血病，這是診斷急性白血病的最主要的依據(jù)。 （ 3 ）原始細(xì)胞多伴有惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，細(xì)胞大小相差較大，胞質(zhì)少，胞核大，形態(tài)不規(guī)則，常有扭曲、切跡、分葉或雙核等。核染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，數(shù)目多，核質(zhì)發(fā)育不平衡，核胞發(fā)育往往落后于胞質(zhì)。胞質(zhì)內(nèi)常有空泡，出現(xiàn) Auer 小體有助于 AML 診斷（見 PPT8 圖 2 ） ，出現(xiàn)藍(lán)細(xì)胞有助于 ALL 診斷（見 PPT9 圖 3 ）。 PPT7 顯示的是圖 1 ，急性粒細(xì)胞白血病骨髓象，可以看到骨髓極度增生，有很多原始細(xì)胞， ANC 30% ，往往在 80% ～ 90% 。 PPT8 顯示的是 Auer 小體，又翻譯為棒狀小體，它的出現(xiàn)，可以診斷急性細(xì)胞性白血病 AML 。 PPT9 顯示的是淋巴細(xì)胞性白血病，旁邊有兩個(gè)細(xì)胞，沒有細(xì)胞核，這就是所謂的藍(lán)細(xì)胞，又叫做涂抹細(xì)胞，如果在白血病人的骨髓中發(fā)現(xiàn)這種細(xì)胞比較多， 首先要考慮急性淋巴細(xì)胞性白血病， ALL 。 3 、有關(guān)白血病鑒別的常用細(xì)胞化學(xué)染色 （ 1 ）過氧化物酶染色（ POX ）； （ 2 ）蘇丹黑 B 染色（ SB ）； （ 3 ）酸性磷酸酶染色（ ACP ）； （ 4 ）氯化醋酸 ASD 萘酚酯酶染色（ ASD ），又稱為特異性酯酶（ SE ）； （ 5 ） a 醋酸萘酚酯酶染色（ a NAE ），又稱為非特異性酯酶（ NSE ）； （ 6 ）糖原染色，又稱為過碘酸 Schiff 反應(yīng)（ PAS ）。 PPT11 表 1 顯示的是幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果，有氧化酶染色、蘇丹黑染色，最后一個(gè)是糖原染色，縮寫 PAS 。 PAS 染色急淋陽性，呈粗顆粒狀，如果顆粒較大呈塊狀為強(qiáng)陽性。急粒是陰性，少數(shù)是陽性，呈 彌漫性淡紅色。糖原染色基本可以分開急粒和急淋，如果都是陽性可以做氧化酶染色，急淋陰性，這兩個(gè)試驗(yàn)可以分開急淋和急非淋。如果分不開急粒和急單，要做酯酶染色 a NAE+NaF 即特異性酯酶染色， 急粒能被氟化鈉抑制，急單不