【正文】 、空腹血糖檢 以及眼底檢查，每兩年 年做一 測和心電圖、腎 做一次超聲心電圖檢 次血脂、空 功能以及眼底檢 查，并視病情決定檢 腹血糖檢測 查，每年做一 查頻度。 和心電圖、腎 次超聲心電圖檢 功能以及眼底 查。 檢查。 （二）初診評估及長期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初期就診時(shí)，需根據(jù)血壓、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病評估個(gè)體心血管病的危險(xiǎn)程度，決定起始使用降壓藥的時(shí)機(jī)以及治療方案。在長期隨訪中，可根據(jù)血壓是否控制達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級別， 進(jìn)行相應(yīng)級別的管理。高血壓基層管理流程詳見表。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，有綜合評估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)， 簡化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。 表 高血壓基礎(chǔ)管理流程圖（三）高血壓患者自我管理.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗(yàn)，提高高血壓的管理效果。要認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，保持心情愉快等保健知識，增強(qiáng)防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性， 提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。．家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動血壓計(jì)自測血壓。血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測量血壓次，每次測量遍，連續(xù)，以后血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測量。指導(dǎo)患者掌握測量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時(shí)要保持安靜，不講話，不活動，次血壓之間間隔。如實(shí)記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。（四）高血壓信息化管理利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計(jì)及評估指標(biāo)的提取。有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時(shí)上網(wǎng)錄入，有利于促進(jìn)規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險(xiǎn)分層由計(jì)算機(jī)程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時(shí)了解工作進(jìn)度和質(zhì)量。有條件的地區(qū)建議與上級醫(yī)院進(jìn)行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實(shí)現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠(yuǎn)程自動傳輸平臺，實(shí)現(xiàn)血壓管理的時(shí)效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質(zhì)量。同時(shí)，建立分級醫(yī)療轉(zhuǎn)診區(qū)域網(wǎng)，醫(yī)療行為與醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，政策引導(dǎo)的分級診療制度。（五）高血壓患者并發(fā)癥及合并疾病的隨訪相關(guān)檢查持續(xù)的血壓升高會造成心?腦?腎?全身血管損害,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦卒中?心肌梗死?心力衰竭?腎功能衰竭?主動脈夾層等危及生命的臨床并發(fā)癥。積極控制血壓達(dá)標(biāo)，針對高血壓并發(fā)癥及合并癥，定期進(jìn)行相關(guān)檢查，評估靶器官的損害程度，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。具體檢查項(xiàng)目及檢查頻率、患者就診檢查地點(diǎn)具體見表。表高血壓患者并發(fā)癥及合并疾病的隨訪相關(guān)檢查檢查項(xiàng)目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)腰圍肥胖每月一次社區(qū)體重指數(shù)肥胖每月一次社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病慢性腎病每年一次社區(qū)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)超聲心動圖左心室肥厚心力衰竭每年一次（必要時(shí)每年一次）二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)頸動脈超聲頸動脈硬化周圍血管病腦血管病每年一次（必要時(shí)每年一次）同上線胸片心臟擴(kuò)大心力衰竭每年一次同上脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)動脈硬化周圍血管病每年一次同上血漿同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥腦血管病每年一次同上餐后小時(shí)血糖（空腹血糖增高者）糖尿病每年一次社區(qū)尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)小時(shí)動態(tài)血壓必要時(shí)同上眼底檢查高血壓視網(wǎng)膜病變眼底病每年一次社區(qū)七、康復(fù)單純原發(fā)性高血壓病以門診治療為主，因此，對于病情穩(wěn)定的高血壓病患者康復(fù)以門診康復(fù)診療適宜，建議在有康復(fù)設(shè)施的基層醫(yī)院開展或居家康復(fù)。（一）適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定的高血壓病患者。（二）禁忌癥：急進(jìn)性高血壓、重癥高血壓或高血壓危象；高血壓合并心功能衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、嚴(yán)重心律失常；急性感染、眼底出血或者運(yùn)動中血壓過度增高（≥）等。（三）康復(fù)評定：自覺用力程度分級() ，漢密爾頓抑郁焦慮量表，評定（指數(shù)），健康狀況調(diào)查問卷。（四）康復(fù)治療：有氧訓(xùn)練（包括步行、騎車、游泳等）、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、生物反饋治療、音樂療法、太極拳、醫(yī)療體操等。.運(yùn)動量：合適的運(yùn)動量指運(yùn)動是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時(shí)感舒適，無持續(xù)的疲勞和其他不適感。.運(yùn)動強(qiáng)度：或，的心率儲備，的最大心率。.運(yùn)動時(shí)間：，包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動階段。.運(yùn)動頻率：次周。（五）康復(fù)治療方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀察有無不良反應(yīng)，運(yùn)動心率增加＜，次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動心率增加在，則需繼續(xù)同一級別運(yùn)動；運(yùn)動心率增加＞，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)和＿\(yùn)動。八、編寫組成員（按姓氏筆劃為序）王學(xué)東、王邦寧、嚴(yán)激、陳大年、張麟、唐海沁、蔣品、奚艷九、附件 附件 基層高血壓降壓藥物參考方案（范例）附件 基層常用降壓藥的名稱、使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)32 /