【正文】 、空腹血糖檢 以及眼底檢查，每?jī)赡? 年做一 測(cè)和心電圖、腎 做一次超聲心電圖檢 次血脂、空 功能以及眼底檢 查，并視病情決定檢 腹血糖檢測(cè) 查，每年做一 查頻度。 和心電圖、腎 次超聲心電圖檢 功能以及眼底 查。 檢查。 （二）初診評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初期就診時(shí)，需根據(jù)血壓、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病評(píng)估個(gè)體心血管病的危險(xiǎn)程度，決定起始使用降壓藥的時(shí)機(jī)以及治療方案。在長(zhǎng)期隨訪中，可根據(jù)血壓是否控制達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級(jí)別， 進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的管理。高血壓基層管理流程詳見(jiàn)表。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，有綜合評(píng)估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)， 簡(jiǎn)化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對(duì)高血壓的管理。 表 高血壓基礎(chǔ)管理流程圖（三）高血壓患者自我管理.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，可以社區(qū)居委會(huì)為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識(shí)和防治知識(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)，提高高血壓的管理效果。要認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性及降壓治療的依從性， 提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。．家庭血壓測(cè)量：家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測(cè)血壓。血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測(cè)量血壓次，每次測(cè)量遍，連續(xù)，以后血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測(cè)量。指導(dǎo)患者掌握測(cè)量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測(cè)壓時(shí)要保持安靜，不講話，不活動(dòng)，次血壓之間間隔。如實(shí)記錄血壓測(cè)量結(jié)果，隨訪時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。（四）高血壓信息化管理利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開(kāi)展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計(jì)及評(píng)估指標(biāo)的提取。有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時(shí)上網(wǎng)錄入，有利于促進(jìn)規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險(xiǎn)分層由計(jì)算機(jī)程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門(mén)及專家隨時(shí)了解工作進(jìn)度和質(zhì)量。有條件的地區(qū)建議與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實(shí)現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠(yuǎn)程自動(dòng)傳輸平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)血壓管理的時(shí)效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質(zhì)量。同時(shí)，建立分級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診區(qū)域網(wǎng)，醫(yī)療行為與醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，政策引導(dǎo)的分級(jí)診療制度。（五）高血壓患者并發(fā)癥及合并疾病的隨訪相關(guān)檢查持續(xù)的血壓升高會(huì)造成心?腦?腎?全身血管損害,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦卒中?心肌梗死?心力衰竭?腎功能衰竭?主動(dòng)脈夾層等危及生命的臨床并發(fā)癥。積極控制血壓達(dá)標(biāo)，針對(duì)高血壓并發(fā)癥及合并癥，定期進(jìn)行相關(guān)檢查，評(píng)估靶器官的損害程度，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。具體檢查項(xiàng)目及檢查頻率、患者就診檢查地點(diǎn)具體見(jiàn)表。表高血壓患者并發(fā)癥及合并疾病的隨訪相關(guān)檢查檢查項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)腰圍肥胖每月一次社區(qū)體重指數(shù)肥胖每月一次社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病慢性腎病每年一次社區(qū)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)超聲心動(dòng)圖左心室肥厚心力衰竭每年一次（必要時(shí)每年一次）二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈硬化周?chē)懿∧X血管病每年一次（必要時(shí)每年一次）同上線胸片心臟擴(kuò)大心力衰竭每年一次同上脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)動(dòng)脈硬化周?chē)懿∶磕暌淮瓮涎獫{同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥腦血管病每年一次同上餐后小時(shí)血糖（空腹血糖增高者）糖尿病每年一次社區(qū)尿蛋白定量（尿蛋白定性陽(yáng)性者）高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓必要時(shí)同上眼底檢查高血壓視網(wǎng)膜病變眼底病每年一次社區(qū)七、康復(fù)單純?cè)l(fā)性高血壓病以門(mén)診治療為主，因此，對(duì)于病情穩(wěn)定的高血壓病患者康復(fù)以門(mén)診康復(fù)診療適宜，建議在有康復(fù)設(shè)施的基層醫(yī)院開(kāi)展或居家康復(fù)。（一）適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定的高血壓病患者。（二）禁忌癥：急進(jìn)性高血壓、重癥高血壓或高血壓危象；高血壓合并心功能衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、嚴(yán)重心律失常；急性感染、眼底出血或者運(yùn)動(dòng)中血壓過(guò)度增高（≥）等。（三）康復(fù)評(píng)定：自覺(jué)用力程度分級(jí)() ，漢密爾頓抑郁焦慮量表，評(píng)定（指數(shù)），健康狀況調(diào)查問(wèn)卷。（四）康復(fù)治療：有氧訓(xùn)練（包括步行、騎車(chē)、游泳等）、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、生物反饋治療、音樂(lè)療法、太極拳、醫(yī)療體操等。.運(yùn)動(dòng)量：合適的運(yùn)動(dòng)量指運(yùn)動(dòng)是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞和其他不適感。.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：或，的心率儲(chǔ)備，的最大心率。.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：，包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)階段。.運(yùn)動(dòng)頻率：次周。（五）康復(fù)治療方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心率增加＜，次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動(dòng)心率增加在，則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。八、編寫(xiě)組成員（按姓氏筆劃為序）王學(xué)東、王邦寧、嚴(yán)激、陳大年、張麟、唐海沁、蔣品、奚艷九、附件 附件 基層高血壓降壓藥物參考方案（范例）附件 基層常用降壓藥的名稱、使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)32 /