【導(dǎo)讀】在40-69歲的人群中，應(yīng)用血清生物標(biāo)志物（胃蛋白酶。活檢/病理學(xué)診斷方法確診胃癌及癌前病變患者。癌診斷均以組織病理為標(biāo)準(zhǔn)。所有覆蓋的人群建立觀察隊列，并設(shè)立對照。同時開展績效評價及獨立的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，進(jìn)一步完。具體篩查人數(shù)：每個項目點各篩檢1500人。工作指標(biāo)要求：篩查任務(wù)完成率≥100%；順應(yīng)性≥70%；早診率≥50%；治療率≥80%；診斷及治療時效達(dá)標(biāo)率≥95%。前要明確篩查人群以及對照人群，以便對方案進(jìn)行評價。在全死因監(jiān)測的基礎(chǔ)上，重點做好腫瘤發(fā)病。作指導(dǎo)手冊》的各項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?？谧鳛楹Y查人群，完成全人口注冊登記。開展胃癌防治知識。人，篩查組覆蓋的總?cè)丝谥辽賾?yīng)為19480人。簽署了知情同意書的篩查對象接受基線信息調(diào)查。所有正式調(diào)查進(jìn)行之前，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，進(jìn)。胃癌早診篩查技術(shù)流程圖，問詢調(diào)查及體檢表見附件3）。碼說明進(jìn)行調(diào)查和填寫。PGI/II比值為指標(biāo)篩查胃癌高危人群。胃癌篩查最終依靠胃鏡/活檢病理診斷。

　　

【正文】 果更好。 放大內(nèi)鏡下觀察正常胃小凹表面微細(xì)形態(tài) (pit pattern)，主要表現(xiàn)為 A型 (圓點狀 )、 B型 (短棒狀 )、 C型 (花紋狀或樹枝狀 )、 D 型 (網(wǎng)狀 )， 以及 AB、 BC、 CD 等混合型。無幽門螺桿菌感染時，胃體部黏膜清晰可見集合靜脈、毛細(xì)血管網(wǎng)及胃小凹，有幽門螺桿菌感染時則以上結(jié)構(gòu) 消失。腺瘤或炎癥多表現(xiàn)為規(guī)則的 C型及 D型，而早期胃癌則出現(xiàn)不規(guī)則的 C型及 D型表現(xiàn) (見圖 1)。 圖 1 放大胃鏡胃小凹形態(tài)分型 A B C D 胃炎 D 型 胃癌 iD型 腺瘤 CD 型 潰瘍 CD 型 正常 胃小凹形態(tài)分型 40 早期胃癌表面毛細(xì)血管微形態(tài)根據(jù)病變的類型不同，可分為 “網(wǎng)狀”與“鏍旋狀”，前者為高分化腺癌表現(xiàn)，而后者為低分化腺癌表現(xiàn) (圖 2)。 四、活檢 （一） 如果經(jīng)內(nèi)鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。則常規(guī)于以下部位各取活檢 1 塊：胃竇小彎 (距幽門約 2－3cm)，胃竇大彎 (距幽門約 2－ 3cm )，胃體小彎 (距胃角近側(cè)4cm)、胃體大彎 (距賁門約 8m 胃體中 部 )，胃角。（參照 《 中國慢性胃炎共識意見 》 （ 2020，上海）） （二） 如果在胃黏膜或賁門區(qū)黏膜發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶，應(yīng)咬取活檢，咬取塊數(shù)視病灶大小而定，病灶大而可疑，可適當(dāng)增加塊數(shù)，標(biāo)本塊數(shù)要求可按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，病變＞1cm 取標(biāo)本數(shù)≥ 2 塊 ,病變＞ 2cm 取標(biāo)本數(shù)≥ 3塊，病變＞ 3cm取標(biāo)本數(shù)≥ 4 塊。標(biāo)本盡量足夠大，深度達(dá)黏膜肌層。 （三） 如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應(yīng)盡可能將可疑病灶均咬取活檢。 （四） 不同部位標(biāo)本分別存于不同標(biāo)本瓶中。 五、器械消毒 內(nèi)鏡清洗消毒嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范圖 2 放大胃鏡 胃黏膜血管形態(tài) 螺旋狀 網(wǎng)狀 41 (2020版 )》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) ﹝ 2020﹞ 100號 ） 規(guī)定 進(jìn)行。 六、內(nèi)鏡檢查質(zhì)量控制 胃鏡檢查質(zhì)量對于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因此在普查過程中，完成每一例胃鏡檢查時，檢查者及監(jiān)控人員均要對本此檢查進(jìn)行評分，以控制胃鏡檢查質(zhì)量，提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。評價方法見附件 10。 七 、早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型 （一） 早期胃癌內(nèi)鏡下分型 。 根據(jù) 2020 年巴黎分型，早期胃癌即 type0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。 息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍()。此 型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以 0Ⅰ p及0Ⅰ s表示。 非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以 0Ⅱ和 0Ⅲ來表示，根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異 0Ⅱ型可進(jìn)一步區(qū)分為： 0Ⅱ a：平坦隆起型， 0Ⅱ b：平坦型， 0Ⅱ c：平坦凹陷型。此外，還有混合型，如 0 Ⅱ a+Ⅱ c等。 根據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的早期胃癌多表現(xiàn)為 0 Ⅱ型，而 0 Ⅱ型中又以 0 Ⅱ c 及 0 Ⅱ c 為主的混合型最為多見（ 78%），而 0 Ⅱ a與 0 Ⅱ b少見（ 17%），而0Ⅰ型與 0Ⅲ型最少見（分別占 3%與 5%）。 42 0Ⅰ 型與 0Ⅱ a型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時的厚度時行判斷。 0Ⅱ c型與 0Ⅲ型的判斷需要根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷才能準(zhǔn)確判斷，但內(nèi)鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進(jìn)行大致判斷，當(dāng)上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為 0Ⅲ型早期胃癌。 （二） 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn) 。 內(nèi)鏡下觀察早期胃癌一般將其分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。 1． 隆起性早期胃癌（ 0Ⅰ型、 0Ⅱ a型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： ① 多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。 ② 亞 蒂或無蒂，有蒂者較少見。 ③ 表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點。 ④ 判定病變浸潤深度。①據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計， 1cm 以下病灶 100%是黏膜內(nèi)癌，而 1cm3cm之間 80%為黏膜內(nèi)癌。②直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進(jìn)輔助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深。③病變浸潤較深時，其活動性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)行病變部位空氣 動力學(xué)觀察判斷）。 43 2． 凹陷性早期胃癌（ 0Ⅱ c型、 0Ⅲ型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： ① 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往預(yù)示為分化差的癌。 ② 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見有出血。 ③ 病變部位僵硬，伸展性較差。 ④ 病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。 八 、慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)及處理 參考中國慢性 胃炎共識意見（ 2020，上海）進(jìn)行慢性胃炎的診斷與處理。 附件 67 胃癌早診篩查胃鏡檢查記錄表 受檢對象編號 : 檢 查 日 期 : 年 月 日 部 位 1.腫 瘤 肉 瘍 血 斑 點 液 腫 粒 10.結(jié) 節(jié) 11.血 管 12.糜 爛 13.出 血 14.正 常 取材部位 1. 食 道 2. 賁 門 3. 胃 底 4. 胃體前壁 5. 胃體后壁 6. 胃體小彎 7. 胃體大彎 8. 胃 角 9. 胃竇前壁 10 胃竇后壁 11 胃竇小彎 12 胃竇大彎 13 幽 門 診 斷 ： 建 議： 醫(yī)生簽字： 附件 68 早期胃癌的內(nèi)鏡下觀察 國際上已普遍接受日本的早期胃癌分型方法，并于 2020制定了早期胃癌的巴黎分型，即根據(jù)病變的表面形態(tài)不同分0Ⅰ， 0Ⅱ和 0Ⅲ型 (圖 1)。 早期胃癌內(nèi)鏡下觀察總體上可分為隆起型和凹陷型兩種，此兩種病變內(nèi)鏡下形態(tài)及診斷有一定的區(qū)別，隆起型病變根據(jù)隆起 處表面黏膜形態(tài)及大小進(jìn)行判斷，而凹陷型早期胃癌則根據(jù)凹陷面的黏膜形態(tài)及病變周圍黏膜的改變進(jìn)行判斷。臨床中以凹陷型多見而隆起性少見。 一、 早期胃癌內(nèi)鏡下分型 根據(jù) 2020 年巴黎分型，早期胃癌即 type0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。 息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍()。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以 0Ⅰ p及0Ⅰ s表示 (見圖 2)。 非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以 0Ⅱ和 0Ⅲ來表示，根據(jù) 病變與周圍黏膜的高低差異 0Ⅱ型可進(jìn)一步區(qū)分為： 0Ⅱ a：平坦隆起型， 0Ⅱ b：平坦型， 0Ⅱ c：平坦凹陷型。此外，還有混合型，如 0 Ⅱ a+Ⅱ c等 (圖3)。 0Ⅰ型與 0Ⅱ a型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大 46 致可以根據(jù)活檢鉗閉合時的厚度時行判斷 (圖 3)。 0Ⅲ型浸潤相對較深，達(dá)黏膜肌層以下。 0Ⅲ型與 0Ⅱ c 型的鑒別需要根據(jù)手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)診斷才能準(zhǔn)確判斷，但內(nèi)鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進(jìn)行大致判斷，當(dāng)上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為 0Ⅲ型早期胃癌。 根據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的 早期胃癌多表現(xiàn)為 0 Ⅱ型，而 0 Ⅱ型中又以 0 Ⅱ c 及 0 Ⅱ c 為主的混合型最為多見（ 78%），而 0 Ⅱ a與 0 Ⅱ b少見（ 17%），而0Ⅰ型與 0Ⅲ型最少見（分別占 3%與 5%）。 二、 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn) 內(nèi)鏡下觀察早期胃癌一般將其分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。 （一） 隆起性早期胃癌（ 0Ⅰ型、 0Ⅱ a 型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)（圖 4A、 4B）。 1． 多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。 2． 亞蒂或無蒂，有蒂者較少見。 3． 表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起 性早期胃癌的要點。 4． 判定病變浸潤深度。①據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計， 1cm 以下病灶 100%是黏膜內(nèi)癌，而 1cm3cm之間 80%為黏膜內(nèi)癌。②直 47 徑較大的病變可根據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進(jìn)輔助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深。③病變浸潤較深時，其活動性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)行病變部位空氣動力學(xué)觀察判斷）。 （二） 凹陷性早期胃癌（ 0Ⅱ c型、 0Ⅲ型）內(nèi)鏡下表現(xiàn) (圖 4D， 4F)。 1． 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部分病 變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往預(yù)示為分化差的癌。 2． 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見有出血。 3． 病變部位僵硬，伸展性較差。 4． 病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。 48 息肉 狀 非 息肉 狀 平坦隆起型 平坦型 平坦凹陷型 凹陷型 圖 1 2020 年巴黎早期胃癌分型 有蒂 無蒂 平坦 平坦隆起 凹陷 平坦凹陷 圖 2 早期胃癌內(nèi)鏡分型示意圖 49 圖 3 早期胃癌分型示意圖 2 Type 0Ⅰ Type 0Ⅱ a Type 0Ⅱ b Type 0Ⅱ c Type 0Ⅱ a+Ⅱ c Type 0Ⅲ 圖 4 早期胃癌內(nèi)鏡下分型實例圖 A F E D C B