【正文】 黏膜， 并觀察出血情況， 一般先吸出健側(cè)支氣管內(nèi)積血，改善通氣，再進患側(cè)，對于大的血凝塊，采用鉗夾、負壓吸引相結(jié)合的方式， 如發(fā)現(xiàn)出血部位可優(yōu)先止血， 可予冰生理鹽水(4℃)5 ml 十腎上腺素 1 mg 和凝血酶交替向出血部位噴灑。仔細觀察無明顯活動性出血后退出內(nèi)鏡鏡。術(shù)中嚴密觀察患者的呼吸、血壓、心電、血氧飽和度及神志。（二 ）支氣管鏡引導(dǎo)放置球囊導(dǎo)管選擇單腔氣管導(dǎo)管。先將氣管導(dǎo)管套入支氣管鏡近端，然后將支氣管鏡插入氣管和支氣管，直視下明確出血部位，再以支氣管鏡為引導(dǎo)，將氣管導(dǎo)管插入無出血側(cè)的主支氣管。氣囊充血即可保護健側(cè)肺不致被再吸入血液，同時可經(jīng)支氣管鏡吸出健側(cè)殘留血塊，保護健側(cè)通氣。（三）經(jīng)支氣管鏡激光冷凍止血：支氣管鏡下激光止血主要應(yīng)用激光的熱效應(yīng)，當?shù)凸β实募す庹丈浠罱M織時，一部分激光被組織吸收，轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列變化，使出血組織蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而達到止血目的。（四）經(jīng)支氣管鏡微波止血微波止血的機制是使血管及其周圍組織凝固，血管內(nèi)皮細胞變性，導(dǎo)致血栓形成。氣道腔內(nèi)微波止血的前提是出血的部位必須在可見范圍內(nèi)，且微波輸出器必須接觸到出血部位。對纖支鏡治療療效的不確定性、 治療的安全性及檢查治療的時機存在異議， 擔心纖支鏡檢查時加重患者咳嗽， 負壓吸引使凝血塊脫落，加劇出血。活動性出血會污染鏡頭，造成視野不清，難以分辨病灶。纖支鏡阻塞氣道，加重低氧。纖支鏡吸引管內(nèi)徑小，大出血時吸除積血不及時，可加重窒息，從而危及患者的生命。纖支鏡檢查治療過程中誘發(fā)心腦血管疾病，但這不應(yīng)將大咯血列為纖支鏡檢查的禁忌。目前比較一致的意見是：對于臨床急性惡化的患者應(yīng)立即進行，對于穩(wěn)定的患者延遲到48小時之后再進行。十一、大咯血的手術(shù)治療對內(nèi)科及介入治療無效且出血部位明確、局限的患者可考慮手術(shù)治療?？┭獣r的手術(shù)治療主要方法為手術(shù)切除出血部位支氣管及相應(yīng)肺組織以起到切除病灶肺組織并止血的目的，是根治性的治療方案。小量間斷咯血患者可經(jīng)充分準備后手術(shù)治療，風(fēng)險小且并發(fā)癥低，可等同于常規(guī)開胸手術(shù)。而中、大量咯血的患者常需要急診手術(shù)治療，風(fēng)險大、并發(fā)癥多，需要謹慎。一、手術(shù)適應(yīng)癥 24h咯血量超過500ml，或24h內(nèi)1次咯血量達00ml以上，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。 反復(fù)大咯血，持續(xù)時間長，患者咳痰乏力有引起窒息先兆時。 一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變(如支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等)。 胸部CT檢查及病史詢問考慮無明顯心肺功能障礙的，無嚴重的基礎(chǔ)病或有基礎(chǔ)病但病情控制教穩(wěn)定對手術(shù)無影響的。 相關(guān)檢查能明確出血部位，且出血部位位于一側(cè)肺組織內(nèi)。 長期反復(fù)咯血，內(nèi)科治療無效，病灶部位明確且局限的患者。 對于慢性感染性原發(fā)病要求原發(fā)病基本控制，如肺結(jié)核要求規(guī)則抗結(jié)核治療至少一月以上，肺部真菌病要求抗真菌治療（伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬凈等）至少一周以上。二、手術(shù)禁忌癥兩肺廣泛的彌漫性病變，(如兩肺廣泛支氣管擴張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等)。全身情況差，心、肺功能代償不全。 術(shù)前不能明確出血部位或出血部位位于雙側(cè)肺組織內(nèi)的。 出血部位與CT等影像學(xué)檢查所見肺部病灶部位不符合，雖可考慮手術(shù)，但患者沒有強烈的手術(shù)意愿的。 嚴重的基礎(chǔ)病未能有效控制且對手術(shù)有較大影響的。三、術(shù)中對出血部位的判斷及預(yù)防術(shù)后再出血的措施術(shù)前或麻醉后采取纖維支氣管鏡檢查明確出血部位，對不能確定的采取血管造影檢查明確。 術(shù)中探查各個肺葉及肺段，淤血或膨脹不全的肺葉通常為出血部位。 結(jié)合患者咯血時體位、患者感覺的出血部位、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的出血部位進行相互印證，最終確定出血部位。術(shù)中對支氣管進行探查，觀察有無活動性出血，必要時再次纖維支氣管鏡檢查確定出血停止。術(shù)中解剖手術(shù)側(cè)支氣管動脈并結(jié)扎，徹底消除潛在的出血點。四、手術(shù)后相關(guān)治療措施積極輔助患者排痰，促使肺復(fù)張?？刂聘腥?，預(yù)防肺部炎癥?？刂圃l(fā)病。保持引流通暢，觀察引流液的量及性狀。改善患者一般情況：輸血及血漿，一般支持治療。 觀察患者痰的性狀，觀察有無再咯血。十二、大咯血患者安全護理原則一、觀察要點病人的呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤，及時發(fā)現(xiàn)休克。咯血顏色和量，并記錄。止血藥物的作用和副作用。窒息的先兆癥狀：咯血停止、紫紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢有血腥味及精神高度緊張等情況。 二、護理措施宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。及時清除血污物品，保持床單位整潔。護士應(yīng)向病人做必要的解釋，使其放松身心，配合治療，鼓勵患者將血輕輕咯出。一般靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴散。保證靜脈通路通暢，并正確計算每分鐘滴速。準確記錄出血量和每小時尿量。應(yīng)備齊急救藥品及器械。如止血劑、強心劑，呼吸中樞興奮劑等藥物。此外應(yīng)備開口器、金屬壓舌板、舌鉗、氧氣筒或氧氣枕、電動吸引器等急救器械。藥物應(yīng)用(1)止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素50單位加入10％葡萄糖40ml緩慢靜脈推注，或用腦垂體后葉素加入葡萄糖氯化鈉中靜脈滴注。注意觀察用藥不良反應(yīng)。高血壓，冠心病，孕婦禁用。(2)鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～1 Omg肌注。噤用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。(3)止咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時可用少量止咳藥。大咯血者暫禁食，小咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。窒息的預(yù)防及搶救配合：（1）應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，如出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。（2）準備好搶救用品如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包。（3）一旦出現(xiàn)窒息，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)，上開口器立即挖出口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分泌物（4）迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位。（5）如病人神態(tài)清楚，鼓勵病人用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使支氣管內(nèi)淤血排出。（6）如病人神態(tài)不清則應(yīng)速將病人上半身垂于床邊并一手托扶，另一手輕拍患側(cè)背部。（7）清除病人口、鼻腔內(nèi)之淤血。用壓舌板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血塊，對牙關(guān)緊閉者用開口器及舌鉗協(xié)助。（8）如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出淤血及血塊，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑三、健康教育向病人講解保持大便通暢的重要性。不要過度勞累，避免劇烈咳嗽。適當鍛煉，避免劇烈運動。十三、心肺復(fù)蘇2013年國際新標準操作流程首先評估現(xiàn)場環(huán)境安全意識的判斷；用雙手輕 拍病人雙肩，問:“喂！你怎 么了？”告知無反應(yīng)。檢查呼吸：觀察病人胸部起伏510秒（100 100100100 1005…）告知無呼吸。呼救：來人啊！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！判斷是否有頸動脈搏動；用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè) 頸動脈搏動處，告之無搏動 （數(shù)1001，1002，1003， 1004，1005…判斷五秒以上10秒以下）。松解衣領(lǐng)及褲帶。胸外心臟按壓；兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3 處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五 指翹起，雙臂深直，用上身 力量用力按壓30次（按壓 頻率至少100次∕分，按壓 深度至少125px）打開氣道；仰頭抬頜 法。口腔無分泌物，無假牙。人工呼吸：應(yīng)用簡易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手擠壓簡易呼吸器， 每次送氣400600ml，頻率 1012次/分。 持續(xù)2分鐘的高效率的 CPR：以心臟按壓：人工呼 吸=30:2的比例進行，操作 5個周期。（心臟按壓開始 送氣結(jié)束）判斷復(fù)蘇是否有效 （聽是否有呼吸音，同時觸摸是否有頸動脈博動）。1整理病人，進一步生命支持。十四、咯血與上呼吸道出血的鑒別咯血與上呼吸道出血的鑒別主要從以下幾個方面來進行：一、病史鼻咽部出血可有鼻咽部干燥、鼻阻塞等疾病史，或有高血壓等全身性疾病史；口腔出血多有拔牙時，牙齦反復(fù)出血史，血友病史；咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴張或心肺疾病等。二 、病因鼻咽部出血多見于鼻炎鼻竇炎，鼻咽部腫瘤，鼻中隔偏曲，毛細血管擴張，特發(fā)性出血，咽炎，等；口腔出血多見于牙齦炎癥，口腔腫瘤，血友病繼發(fā)血小板減少；咯血患者一般有肺結(jié)核，支氣管擴張或心肺疾病，肺部惡性腫瘤等疾病。三、出血前先兆癥狀鼻咽部出血前多有鼻咽部熱脹感，或鼻腔異物感；口腔出血多有牙齦疼痛等感覺；咯血前有咳嗽、胸悶，胸部不適，喉癢感等癥狀。 四、出血排出的形式鼻咽出血多從前鼻孔溢出，劇烈時常同時從口鼻涌出?？谇怀鲅鄰难例l，牙槽窩處發(fā)生；咯血一般是咳嗽后吐出。五、出血特點：鼻咽出血多為鮮紅色，一般無 混雜物，有時可 混有鼻涕或痰液；口腔出血多為鮮紅色，一般無混雜物?？┭獮轷r紅色血液，有泡沫六、出血后癥狀鼻咽部出血一般出血后數(shù)日內(nèi)可有鼻涕中帶血絲?？谇怀鲅鲅髷?shù)日。口腔出血一般出血后數(shù)日內(nèi)可能會有牙齦少量出血?？┭髸霈F(xiàn)痰中帶血，可持續(xù)數(shù)日，除非血液咽下，一般無血便。七、檢查方式 鼻腔前部出血很易發(fā)現(xiàn)；位于鼻腔后部時，可見鼻液從后鼻孔沿咽壁向下流動，后鼻鏡檢查可確診。鼻咽部出血也可通過喉鏡等檢查進一步明確。口腔出血可通過口腔?？茩z查，X線檢查等進一步明確病因。咯血經(jīng)胸部CT，纖維支氣管內(nèi)鏡檢查可明確。44 /