【正文】 放療+手術(shù)+化療（或加放療）化、放療為主，T4中侵犯隆突氣管手術(shù)或加放療和化療、合適者靶向治療化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療對于一線治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。推薦以化療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延長患者生存期。化療有效者可化療4–6個周期。治療后進(jìn)展的患者可改二線治療。臨床分期為Ⅰ期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pN0，推薦4–6周期的EP方案化療；如為pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。Ⅱ和Ⅲ期小細(xì)胞肺癌，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療；如果由于合并癥而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。Ⅳ期小細(xì)胞肺癌，首選治療模式為全身化療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8–14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。–10：C34/。，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進(jìn)入該臨床路徑。，不進(jìn)入該臨床路徑。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）肺功能、動脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動圖；（4）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。：（1）纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療；（2）全身PET–CT。（七）治療方案與藥物選擇。（1）非小細(xì)胞肺癌。1）GP方案：吉西他濱1000–1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2）DP方案：多西他賽75mg/m178。靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m178。或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3）NP方案：長春瑞濱25mg/m178。靜推10分鐘第8天，順鉑 80mg/m178。靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m178。靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m178?；蚩ㄣKAUC=5靜滴第1天，21日為一周期。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m178。靜滴第1天，順鉑75mg/m178?；蚩ㄣK AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m178。靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m178。靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細(xì)胞肺癌1）EP方案：順鉑80mg/m178。靜滴第1天，依托泊苷100mg/m178。靜滴第13天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m178。靜滴第15天，順鉑60mg/m178。靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m178。靜推或靜滴第1天，多柔比星40–50mg/m178。（或表柔比星60mg/m178。）靜推第1天，長春新堿1mg/m178。靜推第1天，21–28日為一周期。小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。非小細(xì)胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（九）變異及原因分析。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD10：C34/） 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(ICD10CM3:)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8–14天時間住院第1–3天住院期間主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單及檢查申請單□ 主管醫(yī)師查房□ 初步確定診療方案□ 上級醫(yī)師查房□ 評估輔助檢查結(jié)果□ 選擇化療方案□ 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診□ 住院醫(yī)師完成病程日志□ 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 呼吸科二級護(hù)理□ 普食臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物檢查□ 肺功能、動脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動圖□ 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT□ PET–CT、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動 圖等（必要時）□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 呼吸科二級護(hù)理□ 普食臨時醫(yī)囑：□ 預(yù)處理（視化療方案）□ 化療藥物□ 放療（視病情、治療方案）□ 對癥處理□ 水化、利尿（視化療方案）□ 化療藥物毒副反應(yīng)的處理□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃□ 靜脈取血□ 協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□ 輔助戒煙□ 宣教□ 提醒患者化療期間注意事項(xiàng)□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1–3 天住院第814天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房，治療效果評估□ 進(jìn)行病情評估□ 確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院□ 確定出院后治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待下次化療（按療程情況）的時間及出院后注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查□ 對癥處理□ 放療（視病情、治療方案）□ 化療藥物毒副反應(yīng)的處理□ 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 告知復(fù)診計(jì)劃，就醫(yī)指征□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名（2012）（2012年版）一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD10：、）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》等。：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；③根據(jù)體重確定藥物的劑量；④每天服用抗結(jié)核藥物；⑤注射劑至少使用6個月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月；⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個月。（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個月（括號內(nèi)為可替代藥品）。（3）療程一般24個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：、。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。（八）變異及原因分析。，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。，導(dǎo)致住院時間延長。二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD10：、）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4256天時間住院第13天住院期間主要診療工作詢問病史及進(jìn)行體格檢查完善必要檢查，初步評估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對癥、支持治療上級醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二三級護(hù)理 普食 抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片聽力、視力、視野（有條件時）促甲狀腺激素既往基礎(chǔ)用藥對癥治療其他相關(guān)檢查（必要時）長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二三級護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥對癥治療抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異常可增加檢查頻率使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽力、視力、視野使用卷曲霉素者，24周復(fù)查電解質(zhì)治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次其他相關(guān)檢查復(fù)查胸片檢查護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查）告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理完成護(hù)理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房評估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開具出院醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病案首頁及出院小結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二三級護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時）胸片（必要時）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)