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【正文】 長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 特級護(hù)理 □ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記錄 24小時出入量 臨時醫(yī)囑： □ 利尿劑 □ 擴(kuò)血管藥 □ 升壓藥 （必要時） □ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 □ 抗心律失常 （必要時） □ 抗菌 藥物（必要時） □ 復(fù)查血氣、電解質(zhì) 長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 特級護(hù)理 □ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記錄 24小時出入量 臨時醫(yī)囑： □ 復(fù)查床旁胸片 (酌情 ) □ 復(fù)查電解質(zhì) □ 用藥同前 □ 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、 大便常規(guī)、凝血功能、 D二聚體等 長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 特級護(hù)理 □ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記錄 24小時出入量 臨時醫(yī)囑： □ 復(fù)查床旁胸片 (酌情 ) □ 復(fù)查電解質(zhì) □ 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整 主要 護(hù)理 工作 □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 特級護(hù)理 □ 靜脈取血 □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 特級護(hù)理 □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 特級護(hù)理 病情 變異 記錄 □ 無 □ 有 ， 原因 : 1. 2. □ 無 □ 有 ， 原因 : 1. 2. □ 無 □ 有 ， 原因 : 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 32 時間 住院第 56天 住院第 613天 住院第 714天（出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 上級醫(yī)師查房 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 □ 心衰竭常規(guī)治療 □ 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 □ 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 心衰竭常規(guī)治療 □ 通知患者和家屬 □ 通知住院處 □ 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 □ 完成病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因 和繼續(xù)治療的方案 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 一級或二 級護(hù)理 （轉(zhuǎn)入普通病房后） □ 吸氧（必要時） □ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 臥床 □ 記錄 24小時出入量 臨時醫(yī)囑： □ 復(fù)查床旁胸片 (酌情 ) □ 復(fù)查電解質(zhì) □ 利尿劑 □ 擴(kuò)血管藥（必要時） □ 升壓藥（必要時） □ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 二 級護(hù)理 □ 臥床 或床旁活動 □ 普食 □ 心衰常規(guī)治療 臨時醫(yī)囑： □ 復(fù)查床旁胸片 (酌情 ) 出院醫(yī)囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診 主要護(hù)理 工作 □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 一 級護(hù) 理 □ 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 □ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 □ 二 級護(hù)理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □ 出院宣教 □ 協(xié)助辦理出院手續(xù) 病情變異記錄 □無 □有，原因 : 1. 2. □無 □有，原因 : 1. 2. □無 □有，原因 : 1. 2. 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 33 病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑 (2021 年版 ) 一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （ 一）適用對象。 第一診斷為 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ ICD10： ） 行永久心臟起搏器 置 入術(shù)（ ICD9CM3:\\ \） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《 ACC/AHA/HRS 2021年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2021,51 卷 ,21 期 ) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2021年）等國內(nèi)外治療指南 ：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。 ：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。 ： （ 1）嚴(yán)重的竇性心動過緩（心率 50 次 /分）； （ 2）竇性停 搏和 /或竇房阻滯； （ 3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)； （ 4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律； 34 （ 5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯； （ 6）活動后心率不提高或提高不足。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《 ACC/AHA/HRS 2021年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2021,51 卷 ,21 期 ) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2021年）等國內(nèi)外治療指南 （必要時緊急使用）。 置 入術(shù)： I 類適應(yīng)證： （ 1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯； （ 2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者； （ 3）因竇房結(jié)變時性不佳 ,運動時心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。 IIa 類適應(yīng)證： （ 1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率 40 次 /分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)； （ 2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā) 35 竇房結(jié)功能障礙者。 IIb 類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長期低于 40 次 /分，而無癥狀或癥狀輕微。 ：提高心率（起搏器 置 入前），急救治療，對癥治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 510天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 ICD10： 病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。 、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。 ，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。 ，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。 ，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 13 天。 必需的檢查項目： +血型、尿常規(guī)、 大 便常規(guī) +潛血； 、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 36 、胸片 、 超聲心動圖檢查 ； 小時動態(tài)心電圖 (如近期已查 ,可不再重復(fù)檢查 )。 （七）選擇用藥。 。 （如華法林）者術(shù)前需停用 34 天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前 12 小時停用低分子肝素，控制 INR在 以下。 用抗血小板藥物（如阿司匹林等） 7 天以上。 （參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 285 號）。 （八）手術(shù)日為入院第 24 日。 ：永久心臟起搏器 置 入術(shù)。 ：局麻。 ：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。 ：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。 ：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 47 天。 ：心電圖、胸片、起搏器測試 +程控；必要時復(fù)查 24 小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。 ： （ 1）抗菌藥物 13 天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 285 號）。 37 （ 2）需抗凝的患者術(shù)后 23 天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在 INR 達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。 ： （ 1）術(shù)后平臥 12 小時，沙袋局部壓迫止血 68 小時。 （ 2）密切觀察切口， 13 天換藥 1次，術(shù)后第 7天拆線。 （ 3）持續(xù)心電監(jiān)測 12 天，評估起搏器工作是否正常。 （ 4）已有臨時起搏器 置 入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時撤除臨時起搏導(dǎo)線，患肢制動，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血 栓形成。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 。 。 。 （十一）變異及原因分析。 ，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。 、感染等并發(fā)癥。 （如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。 38 二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ ICD10： ） 行 永久心臟起搏器 置入 術(shù) （ ICD9CM3:\\\） 患者姓名 ： 性別 ： 年齡 ： 門診號 ： 住院號 ： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 510天 時間 到達(dá)急診 （適用于急診臨時起搏） 住院第 12天 住院第 13天 （術(shù)前日） 主 要 診 療 工 作 □ 描記心電圖 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ 病史詢問、體格檢查 □ 血流動力學(xué)評估 □ 請心血管?？漆t(yī)師會診 □ 制訂治療方案 □ 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時起搏器 置 入術(shù)”知情同意書 □ 上級醫(yī)師查房 □ 確定診療方案 □ 明確適應(yīng)證 □ 心律失常“常規(guī)治療” □ 評 價全身及心臟情況 □ 調(diào)整水電酸堿平衡 □ 改善心功能 □ 上級醫(yī)師查房 □ 確定治療方案 □ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” □ 起搏器 置 入術(shù)前準(zhǔn)備 □ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書” □ 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情） □ 持續(xù)心電監(jiān)測 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 血常規(guī) □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 擬局麻下臨時起搏器 置 入術(shù) □ 備皮 □ 建立靜脈通路 長期醫(yī)囑： □ 心律失常護(hù)理常規(guī) □ 二級護(hù)理 □ 普食 □ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖， Holter □ 血常規(guī) +血型 、尿常規(guī)、 大便常規(guī) +潛血 □ 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片 □ 超聲心動圖 長期醫(yī)囑： □ 心律失常護(hù)理常規(guī) □ 二級護(hù)理 □ 普食 □ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 擬明日局麻下行起搏器 置 入術(shù) □ 備皮 □ 建立靜脈通路 主要護(hù)理工作 □ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù) □ 靜脈取血 □ 建立靜脈通路 □ 備皮 □ 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)” □ 靜脈取血 □ 宣教 □ 心理和生活護(hù)理 □ 協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查 □ 備皮 □ 建立靜脈通路、輸液 病情變異記錄 □ 無 □ 有，原因： 1． 2． □ 無 □ 有，原因 ： 1． 2． □ 無 □ 有，原因： 1． 2． 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 39 時間 住院第 24天 （手術(shù)日） 住院第 56天 （術(shù)后 12天） 住院第 710天 （術(shù)后 36天 ，出院日 ） 主 要 診 療 工 作 □ 置入 永久起搏器 □ 監(jiān)測生命體征 □ 預(yù)防感染 □ 監(jiān)測起搏器工作情況 □ 觀察切口情況 □ 預(yù)防并發(fā) 癥 □ 上級醫(yī)師查房 □ 診療評估 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 起搏器術(shù)后治療 □ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 □ 拆線 或預(yù)約拆線時間 □ 觀察切口情況 □ 通知出院處 □ 通知患者及家屬出院 □ 向患者交待出院后注意事項 □ 預(yù)約復(fù)診日期 □ 將 “ 出院 記錄 ” 副本交 予 患者 □ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 今日局麻下行起搏器 置入 術(shù) □ 心