【正文】 、保衛(wèi)科及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人：“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容?！続】符合“B”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。（保衛(wèi)科）省級(jí) “平安醫(yī)院”先進(jìn)單位證書(shū)第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。護(hù)理部、門(mén)診部負(fù)總責(zé)【C】對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）患者身份識(shí)別制度【B】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）病案管理制度體現(xiàn)【A】符合“B”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科、信息科）改進(jìn)記錄并實(shí)時(shí)修訂、公布、執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，有待信息系統(tǒng)支持。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部），如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）.、查看【B】符合“C”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部），如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部），有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）；?！綛】符合“C”，并。（護(hù)理部）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）；。【A】符合“B”，并重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）轉(zhuǎn)科交接登記，自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄?！巴髱А弊鳛樽R(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。護(hù)理部負(fù)總責(zé) 【C】“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。（護(hù)理部、門(mén)診部醫(yī)務(wù)科）（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）患者“腕帶”身份識(shí)別管理辦法（規(guī)定）【B】符合“C”，并，住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部 門(mén)診部 醫(yī)務(wù)科）“腕帶”身份識(shí)別管理辦法（規(guī)定）2. 監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)理部、門(mén)診部）“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、門(mén)診部、信息科）1. 督導(dǎo)改進(jìn)記錄（未達(dá)標(biāo)）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科）、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）醫(yī)囑制度與流程【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）督導(dǎo)改進(jìn)記錄（月處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果）；病歷資料，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）見(jiàn)醫(yī)囑制度與流程（流程圖）；病歷資料【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報(bào)告制度與處置流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。（醫(yī)務(wù)科）、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（醫(yī)務(wù)科），并正確執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部）（流程圖），查看【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部）、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。（信息科）1. 監(jiān)管記錄（部分做到）【A】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。；病歷資料?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；病歷資料；實(shí)地查看。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。，已標(biāo)記手術(shù)部位。（流程圖）2. 4實(shí)地查看.?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；實(shí)地查看、病歷資料。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 （★）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科）“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（流程圖）（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開(kāi)皮膚前再評(píng)估并填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄；實(shí)地查看；病歷資料四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。院感辦負(fù)總責(zé)，總務(wù)科協(xié)助【C】《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。、齊全、使用便捷。1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度、規(guī)實(shí)施范；實(shí)地查看【B】符合“C”，并職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。院感辦負(fù)總責(zé)【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。、圖示；自查記錄；實(shí)地查看【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?0%。（體現(xiàn)洗手正確率）【A】符合“B”，并，洗手正確率≥95%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。護(hù)理部負(fù)總責(zé)，藥劑科協(xié)助 【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。（護(hù)理部、藥劑科）、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（護(hù)理部、藥劑科），并遵循。（護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部）1. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度2. 相關(guān)規(guī)定、查看【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。（護(hù)理部、藥劑科）督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。護(hù)理部負(fù)總責(zé)，藥劑科協(xié)助【C】、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。（護(hù)理部、藥劑科） 、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)” （護(hù)理部、藥劑科）、具備識(shí)別技能。（護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部）1對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品管理規(guī)定“警示標(biāo)識(shí)”【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、藥劑科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。（護(hù)理部、藥劑科）督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看“警示標(biāo)識(shí)，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 （護(hù)理部、藥劑科）。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。（藥劑科、護(hù)理部）（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科）。（護(hù)理部、藥劑科）≥90%。（護(hù)理部、藥劑科）1. 2. “醫(yī)囑管理制度與流程”；；；監(jiān)管記錄?！綝】【B】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科）、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)。（藥劑科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科）；、“網(wǎng)絡(luò)用藥指導(dǎo)”、藥患聯(lián)系卡、電話咨詢(xún)、藥