【正文】 60。除了將平衡訓(xùn)練分為靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動態(tài)平衡訓(xùn)練外，按體位還可將平衡訓(xùn)練分為坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練患者取坐位，手置于身體兩側(cè)或大腿部，保持心情放松。①I級平衡訓(xùn)練：指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立坐位姿勢的訓(xùn)練，患者通過協(xié)調(diào)軀干肌肉以保持身體直立。開始時需要有人在身旁保護，逐步過渡到無保護獨立坐位。②II級平衡訓(xùn)練：指患者可以獨立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運動，并保持坐位平衡的訓(xùn)練。可以采用拾取身體周圍物品、或　　坐位作業(yè)的方式進行。③III級平衡訓(xùn)練：指可以抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩(wěn)定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)正反應(yīng)。站立位平衡訓(xùn)練①I級平衡訓(xùn)練：指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立站立姿勢的訓(xùn)練，患者用下肢支撐體重保持站立位，必要時治療師可用雙膝控制患者下肢，或使用支架幫助固定膝關(guān)節(jié)。開始時兩足間距較大，以提高穩(wěn)定性；在能夠獨立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度。②II級平衡訓(xùn)練：指患者可以在站立姿勢下，獨立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運動，并保持平衡的訓(xùn)練。開始時由治療師雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉(zhuǎn)移和軀體活動，逐步過渡到由患者獨立完成動作。③III級平衡訓(xùn)練：指在站立姿勢下抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練。患者可以采用平衡板訓(xùn)練、站立作業(yè)訓(xùn)練等。利用設(shè)備的動態(tài)平衡訓(xùn)練①平衡板上的訓(xùn)練：患者在平行杠內(nèi)保持站立姿勢和雙下肢重心的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。患者與治療師均立于平衡板上，治療師雙手調(diào)整患者的立位姿勢，然后用雙足緩慢地搖動平衡板破壞身體的平衡，誘發(fā)患者頭部及軀干的調(diào)整反應(yīng)?；颊吲c平行杠呈垂直位（即旋轉(zhuǎn)90176。），站立于平衡板上，治療師雙手協(xié)助控制患者骨盆，緩慢搖動平衡板，誘發(fā)患者頭部及軀干向中線調(diào)整及一側(cè)上肢外展的調(diào)整反應(yīng)。注意將平衡板置于平行杠內(nèi)；平衡板搖擺的速度要緩慢，減少患者精神緊張。②大球或滾筒上的訓(xùn)練：患者雙手分開，與肩同寬，抓握體操棒，治療師與患者手重疊協(xié)助握棒動作，并使腕關(guān)節(jié)保持背伸位。患者用患側(cè)下肢單腿站立，健側(cè)足輕踏于大球球體，治療人員用腳將大球前后滾動，患者下肢隨之運動，但不得出現(xiàn)阻礙大球滾動的動作。健側(cè)下肢支撐體重，患足置于大球上，隨大球的滾動完成屈伸運動。注意患者膝關(guān)節(jié)不應(yīng)出現(xiàn)過伸；健側(cè)下肢支撐時，要防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收和骨盆向健側(cè)偏歪的代償動作；治療師應(yīng)始終給予協(xié)助，固定患者雙手及體操棒。5．針對運動系統(tǒng)疾患的平衡訓(xùn)練方法（1）軀干的平衡訓(xùn)練主要針對腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡問題為姿勢擺動過多、平衡反應(yīng)差、平衡策略發(fā)生改變（在平衡活動中常以髖和腰為支點保持直立姿勢而非正常人以踝為支點）。軀干的平衡訓(xùn)練以本體感覺訓(xùn)練為主要內(nèi)容。開始時可在坐位進行，通過上肢在矢狀面的運動穩(wěn)定其屈、伸肌力量，改變運動至對角線方向增加水平面上的穩(wěn)定；以后可坐于治療球上，進一步增加訓(xùn)練難度，要求患者在上、下肢發(fā)生運動前更多地采用軀干活動的策略控制平衡；逐漸可進展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上（雙足或單足），在穩(wěn)定站立練習(xí)時，通過軀干直立位下髖的運動完成側(cè)向及物，在控制性活動時，應(yīng)用髖的運動結(jié)合脊柱的旋轉(zhuǎn)（其中主要是利用胸椎旋轉(zhuǎn)而非腰椎旋轉(zhuǎn)）。（2）髖的平衡訓(xùn)練主要針對預(yù)防老年人失衡跌倒所導(dǎo)致的髖部骨折。以訓(xùn)練不采用跨步和抓握策略預(yù)防跌倒為主要內(nèi)容。具體訓(xùn)練為：單腿站立平衡；單腿站立同時頭部旋轉(zhuǎn)；單腿站立同時上肢完成矢狀面、額狀面和水平面運動；單腿站立，上肢、頭部和眼同時運動；單腿站立，軀干向?qū)?cè)屈曲和旋轉(zhuǎn)（同側(cè)手夠及同側(cè)內(nèi)踝）；單腿站立，軀干向同側(cè)伸展和旋轉(zhuǎn)（同側(cè)手向前方、側(cè)方及頭后部及物）等。同時從穩(wěn)定支持面漸進至不穩(wěn)定支持面，以增加練習(xí)難度。（3）踝的平衡訓(xùn)練主要針對踝關(guān)節(jié)扭傷及其鄰近肌肉的拉傷。以恢復(fù)本體感覺為主要內(nèi)容。具體練習(xí)為：睜眼，患側(cè)下肢單腿平地站立，30s；閉眼，患側(cè)下肢單腿平地站立，30s；睜眼，患側(cè)下肢單腿枕頭上站立；閉眼，患側(cè)下肢單腿枕頭上站立。此外，也可采用患側(cè)下肢單腿站立時健側(cè)下肢晃動的方法（先屈曲、伸展，后外展、內(nèi)收；逐漸增加晃動的速度和范圍）。（4）策略水平的平衡訓(xùn)練即建立相對于支持面基礎(chǔ)成功地控制重心的運動策略，如：站立時的踝策略和髖策略；在支持面基礎(chǔ)變化、重心移至基礎(chǔ)之外的跨步策略和保護性抓握等。列線訓(xùn)練目的：通過再訓(xùn)練幫助患者建立最基礎(chǔ)的姿勢位置，以適應(yīng)各種活動的完成；以最少的肌肉活動保持良好姿勢，最大程度地建立穩(wěn)定。方法：治療師用言語和徒手提示患者發(fā)現(xiàn)和保持恰當?shù)闹绷⑽恢谩；颊呖梢员犙刍蜷]眼。具體有：①患者著白色T恤，前胸正中掛一深色垂直布條，利用鏡子的視覺反饋，盡量讓患者使布條保持垂直狀態(tài)；也可在此基礎(chǔ)上完成及物等動作，使身體移動，然后再回到直立位置。②患者背墻站立（或坐位），由墻提供軀體感覺反饋，墻上與墻面垂直的木釘和木棒可進一步增加反饋程度，以使患者保持直立位置。③利用運動和力量反饋裝置進行姿勢列線和承重分布狀態(tài)的訓(xùn)練，一般采用靜態(tài)平衡儀訓(xùn)練，也可簡單地利用兩個體重秤進行。運動策略目的：幫助患者建立多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運動，有效地應(yīng)答坐位和站立位時的姿勢要求；其中包括恢復(fù)運動策略和建立補償策略兩個方面。常用方法：建立協(xié)調(diào)踝策略、建立協(xié)調(diào)髖策略、建立協(xié)調(diào)跨步策略。建立協(xié)調(diào)踝策略：在患者具有充分的踝關(guān)節(jié)活動度和力量的基礎(chǔ)上進行?；颊咴谧晕疫M行小范圍向前、向后、向側(cè)方的擺動中保持身體直立，且不屈髖、屈膝。這一訓(xùn)練也可在靜態(tài)平衡儀上訓(xùn)練。若患者穩(wěn)定性差或恐懼跌倒，可在平行杠內(nèi)或靠墻、墻角（前置桌椅）等增加安全性的條件下進行。若患者平衡功能有所增強，可通過雙髖或雙肩小范圍的干擾活動進一步促進踝策略。建立協(xié)調(diào)髖策略：通過應(yīng)用較踝策略更大的、但又不發(fā)生跨步的移動方式進行。此時應(yīng)用可脫卸的蚌殼式石膏或踝矯形器限制踝的運動。加大難度的訓(xùn)練為窄條上站立、足跟/足趾站立或改良的單腿站立等應(yīng)用髖策略穩(wěn)定的各種平衡訓(xùn)練練習(xí)。建立協(xié)調(diào)跨步策略：通過跨步避免跌倒時需要瞬間單腿保持上身體重而不傾倒的能力。訓(xùn)練時，治療師一手扶握患者足趾部（另一手扶持對側(cè)髖部），抬起患者足趾，將患者身體重量轉(zhuǎn)移到對側(cè)，然后快速地將重心移至非承重側(cè)；進一步可徒手將其足抬起，然后放下；告訴患者該訓(xùn)練的目的為通過跨步預(yù)防跌倒。6．增強前庭功能的平衡訓(xùn)練（1）患者雙足盡可能并攏，必要時雙手或單手扶墻保持平衡，然后左右轉(zhuǎn)頭；隨后，單手或雙手不扶墻站立，時間逐漸延長并仍保持平衡，雙足盡可能再并攏。（2）患者步行練習(xí)，必要時他人給予幫助。（3）患者練習(xí)在行走過程中轉(zhuǎn)頭的動作。（4）患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標，通過逐漸縮短雙足間距離至1/2足長使支持面基底變窄。在進行這一訓(xùn)練時，上肢位置變化的順序為前臂先伸展，然后放置體側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度；在進行下一個難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。訓(xùn)練時間共為5~15min。（5）患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標，通過逐漸縮短雙足間距離至1/2足長使支持面基底變窄。在進行這一訓(xùn)練時，雙眼先斷續(xù)閉合，然后閉眼且時間逐漸延長；與此同時，上肢位置變化順序為前臂先伸展，然后放置體側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度；在進行下一個難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。訓(xùn)練時間共為5~15min。（6）患者站立于軟墊上?？蓮恼玖⒂谟驳匕彘_始，逐漸過渡到在薄地毯、薄枕頭或沙發(fā)墊上站立。（7）患者在行走中轉(zhuǎn)圈訓(xùn)練。從轉(zhuǎn)大圈開始，逐漸縮小轉(zhuǎn)圈半徑，順時針、逆時針兩個方向均應(yīng)訓(xùn)練。（8）前庭損害時，平衡訓(xùn)練可采用誘發(fā)眩暈的體位或運動的方法進行，5次為一組，2~3組/d，練習(xí)難度自然漸增；從相對簡單的訓(xùn)練（如坐位水平的頭部運動等）逐漸過渡到相對復(fù)雜、困難的訓(xùn)練（如行走過程中的水平轉(zhuǎn)頭運動等）。注意事項1．平衡訓(xùn)練前，要求患者學(xué)會放松，減少緊張或恐懼心理；若存在肌肉痙攣問題，應(yīng)先設(shè)法緩解肌肉痙攣。2．加強安全措施。應(yīng)選擇與患者平衡功能水平相當?shù)挠?xùn)練，一般初始時應(yīng)選擇相對較低水平的訓(xùn)練，逐漸從簡單向復(fù)雜過渡。訓(xùn)練環(huán)境中應(yīng)去除障礙物和提供附加穩(wěn)定的措施（步態(tài)皮帶、治療師的輔助、平行杠等）。加強患者安全教育，特別要注意患者穿軟底、平跟、合腳的鞋。3．對于由于肌肉骨骼損害或神經(jīng)肌肉損害所致的平衡功能障礙，應(yīng)注意加強損害水平的康復(fù)治療。如：肌肉骨骼損害應(yīng)采用溫?zé)岑煼ā⒊暡?、按摩、生物反饋、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等方法改善關(guān)節(jié)活動度和肌肉柔韌性。神經(jīng)肌肉損害應(yīng)采用漸進抗阻訓(xùn)練、等速訓(xùn)練、PNF技術(shù)等增強肌力；感覺刺激技術(shù)、按摩顫震器、PNF技術(shù)等改善肌張力。結(jié)合這些治療，才可能獲得真正的平衡功能效果。4．有認知損害的患者應(yīng)對平衡訓(xùn)練方法進行改良。方法有：將訓(xùn)練目的改變?yōu)榛颊呖梢岳斫獾?；調(diào)整訓(xùn)練方法使之更符合患者現(xiàn)狀，且治療更具目的性；鼓勵患者完成連續(xù)的訓(xùn)練；應(yīng)用簡潔的、清晰的指導(dǎo)提示；改善患者注意力，減少周圍環(huán)境的非相關(guān)刺激，盡量使患者注意力集中；加強訓(xùn)練中的安全防護和監(jiān)督，尤其在訓(xùn)練的早期；訓(xùn)練難度的進展宜慢，并在進展過程中逐漸增強患者解決問題的能力。5．平衡訓(xùn)練首先應(yīng)保持頭和軀干的穩(wěn)定。6．動態(tài)平衡訓(xùn)練時，他人施加的外力不應(yīng)過強，僅需誘發(fā)姿勢反射即可。7．若訓(xùn)練中發(fā)生頭暈、頭痛或惡心癥狀時，應(yīng)減少運動量或暫停訓(xùn)練。步行訓(xùn)練適應(yīng)癥 1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦外傷或腦卒中引起的偏癱、截癱、小腦疾患、腦癱等）影響行走功能的患者。2．骨骼運動系統(tǒng)的病變或損傷（如截肢后安裝假肢、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后等）影響行走功能的患者。禁忌癥1．站立平衡功能障礙者。2．下肢骨折未愈合者。3．各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。儀器設(shè)備起立床、平行杠、助行器、拐杖、手杖、輪椅等。操作規(guī)范1．步行前的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練患者因病長期臥床，致使身體軟弱無力，因此，在下床活動接受行走訓(xùn)練之前，首先要對上肢、軀干、下肢的肌肉力量及關(guān)節(jié)活動范圍進行評定，在此基礎(chǔ)上，方可進行肌力訓(xùn)練。對于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，應(yīng)重點訓(xùn)練上肢伸展肘、腕關(guān)節(jié)的肌群和使肩部產(chǎn)生向下運動的肌群，下肢髖關(guān)節(jié)伸展肌群、外展肌群和膝關(guān)節(jié)伸展肌群。若患者下肢截肢，則可指導(dǎo)其進行殘端肌群和腹部肌肉力量的訓(xùn)練。起立床訓(xùn)練對于長期臥床或脊髓損傷患者，為預(yù)防體位性低血壓（癥狀有頭暈、惡心、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、心動過速變?nèi)醯龋?，可利用起立床漸漸傾斜直至調(diào)整到直立的方法使患者達到站立狀態(tài)。只有在患者能夠耐受身體直立時，才可以考慮開始行走訓(xùn)練。起立床訓(xùn)練中，治療師應(yīng)經(jīng)常測量患者的脈搏，如脈搏加快，提示患者目前的傾斜角度不適。（3）平行杠內(nèi)訓(xùn)練行走訓(xùn)練自平行杠內(nèi)訓(xùn)練開始。由于平行杠結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，扶手的高度和平行杠的寬窄度均可調(diào)整，給患者一種安全感，因此很適于患者進行站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及負重訓(xùn)練等。站立訓(xùn)練以每次10~20min開始，依患者體能狀況改善而逐漸延長訓(xùn)練時間。平衡訓(xùn)練可使患者通過學(xué)習(xí)重新找回身體保持穩(wěn)定的重心位置。當患者的下肢關(guān)節(jié)及骨骼足以承受身體的重量時，即可準備負重訓(xùn)練。負重是肢體承受身體的重量而受力的狀態(tài)，負重程度分為：零負重（患肢不承受任何身體的重量，呈完全不受力狀態(tài)）；部分負重（患肢僅承受身體部分的重量，呈部分受力狀態(tài)，通常遵醫(yī)囑，確定體重的百分比加諸于患肢）；全負重（肢體能完全承受身體全部的力量，此為行走訓(xùn)練必備的功能狀態(tài)）。治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的負重訓(xùn)練。在平行杠內(nèi)進行步行訓(xùn)練時，其一端放置一面矯正鏡，使患者能夠看到自己的姿勢、步態(tài)以便及時矯正。2．步行訓(xùn)練（1）使用助行器的步行訓(xùn)練助行器是一種四腳、框架式的鋁制行走自助具。助行器可移動、攜帶，宜在醫(yī)院和家中使用。助行器適用于輔助患者初期的行走訓(xùn)練，為患者使用拐杖或手杖作準備；也適用于下肢無力但無雙下肢癱瘓者、一側(cè)偏癱或截肢患者；對于行動遲緩的老年人或有平衡問題的患者，助行器可作為永久性的依靠。助行器僅適宜在平地使用。助行器輔助行走的操作方法：患者用雙手分別握住助行器兩側(cè)的扶手，提起助行器使之向前移動20~30cm后，邁出健側(cè)下肢，再移動患側(cè)下肢跟進，如此反復(fù)前進。（2）拄拐步行訓(xùn)練拐杖、手杖的結(jié)構(gòu)、種類和適應(yīng)證參見第五章有關(guān)內(nèi)容。使用拐杖的步行訓(xùn)練①交替拖地步行：將左拐向前方伸出，再伸右拐，雙足同時拖地向前移動至拐腳附近。②同時拖地步行：雙拐同時向前方伸出，兩腳拖地移動至拐腳附近。③擺至步：雙側(cè)拐杖同時向前方伸出，患者身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢同時擺動，雙足在拐腳附近著地。此種步行方式特點是移動速度較快，且可減少腰部及髖部肌群的用力；適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者。④擺過步：雙側(cè)拐同時向前方伸出，患者支撐把手，使身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢向前擺動，雙足在拐杖著地點前方的位置著地。開始訓(xùn)練時容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲，軀干前屈而跌倒，應(yīng)加強保護。此種步行方式是拄拐步行中最快速的移動方式；適用于路面寬闊，行人較少的場合，也適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強壯的患者。⑤四點步行：每次僅移動一個點，始終保持四個點在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此反復(fù)進行。步行環(huán)境與擺至步相同，此種步行方式是一種穩(wěn)定性好、安全而緩慢的步行方式；適用于骨盆上提肌肌力較好的雙下肢運動障礙者；老人或下肢無力者。⑥兩點步行：一側(cè)拐杖