【正文】 ⑵發(fā)血人必須為輸血科工作人員，實習生、進修生不能獨立發(fā)血。⑶接血人必須核對配血報告單與血袋的血袋號、血型、血品種、血量、獻血員姓名無誤，血袋外觀無異常。⑷發(fā)血人必須在《血液出庫登記本》上清楚記錄病人姓名、住院號、科室、床號、血型、血袋號、血品種、血量等內容，簽名后才可打印報告，發(fā)出血液。⑸除特殊情況需要鮮血外，發(fā)血應按采血日期的先后發(fā)出。⑹緊急發(fā)血（未配血）后必須立即鑒定血型和交叉配血，并將結果電告醫(yī)生，通知臨床科室派人取回報告單；如結果有異常要立即通知臨床停止輸血。⑺血液一經發(fā)出，不得再退回。⑻血液發(fā)出后，立即將受血者和供血者的血樣管保存于2～8℃冰箱7天。凡輸血后需要再配血者，應重新抽取血樣做交叉配血試驗，不能用輸血前的血樣管。⑼有輸血反應需如實填寫輸血反應記錄單，及時送回輸血科并做好登記報告記錄及追蹤調查處理。每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。并及時向血站反饋。輸血科查對制度⑴輸血科接收配血標本和配血時必須進行七查：指查輸血申請單上病人姓名,科室,住院號,床號,血型,輸血種類,取血科室。查病人血樣標本上的內容與申請單內容是否相符，必須準確無誤才能接收和配血。⑵臨床科室輸血時必須進行七對：指對獻血員姓名,血型,血號,血液種類,血量,采血日期,有效期。查輸血科提供的配血報告單內容是否與血袋上內容相符，必須準確無誤才能輸注。⑶輸血科人員對血液入庫、出庫要嚴格按照血液質量檢查制度認真查對，不符合標準的血液嚴禁入庫或出庫。⑷交接班時必須查對當天的血液入庫、出庫、收支賬目必須清楚，準確無差錯。檢驗記錄核對制度⑴臨床輸血前必須做九項檢查。臨床用血輸血前監(jiān)測主要以乙肝、丙肝、愛滋、梅毒四項作統(tǒng)計。并每月做臨床用血月報表上報資陽市衛(wèi)生局。⑵急診用血，輸血前的檢驗報告單末出來時，由當班人員登記用血時間，隨后核對檢測項目并登記在輸血科輸血前檢測登記本上。并進一步核對和督促臨床用血科室必須作輸血前的必查項目。⑶擇期手術、常規(guī)輸血病人必須在輸血前作檢測，并在輸血申請單上填寫上檢測結果。輸血科在配血時要核對檢驗記錄是否一致。如有漏查必須馬上反饋給臨床用血科室，并作相應補救措施。并上報醫(yī)務科備查處理。如屬輸血科人員沒認真作核對而造成漏查，輸血科按科室考核制度直接處罰當事人。⑷輸血前作好用血標本的核對工作，如用血申請單、病員姓名、性別、床號、血型、住院號、科別、用血日期、所需血液成分項目，如有不符，請重抽標本。⑸如遇特殊血型、心外科及兒科病員需輸近期血液提前作好備血。血液質量檢查制度血液入庫檢查內容⑴血站的名稱及其許可證號。⑵獻血員姓名（或條形碼）、ABO血型、RH（D）血型。⑶血液品種。⑷采血日期和時間。⑸有效期及時間。⑹血液編號（或條型碼）。⑺儲存條件。輸血科收到驗收合格的血液后，應認真做好入庫登記。登記內容應用獻血員姓名、血型、血量、采血日期、血袋編碼、購血日期和時間等內容。血液出庫檢查內容：①標簽破損、字跡不清：②血袋有破損、漏血：③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色。⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或精大顆粒；⑥末搖動時血漿層與紅細胞的界面不清楚或交界面上出現溶血。⑧紅細胞層呈紫紅色。⑨過期或其他須查證的情況。⑩血槳肉眼黃疸或脂血較重、有氣泡、重度乳糜、纖維蛋白折出時。禁止接受不合格的血液入庫。禁止不合格的血液出庫。輸血科人員對血液入庫、出庫嚴格按照血液質量檢查制度執(zhí)行，不符合標準的血液嚴禁入庫或出庫。輸血后感染的追蹤處理和登記報告制度出現輸血后感染疾病，應及時如實反饋給供血單位。積極配合臨床科室及時處理出現的輸血問題。并做好登記報告記錄及追蹤調查處理。⑴預防血液傳播疾病，嚴格進行血液檢驗，加強血液質量控制。⑵對血液嚴格管理，提供無償獻血。⑶采集血液時應嚴格操作規(guī)程，所用器具應嚴格消毒。⑷防止外傷時接觸污染血液。⑸嚴格掌握輸血適應癥。由于輸血及血液制品有傳播肝炎的危險性，故決定對病人是否輸血應權衡利弊。⑹提倡自體輸血和成分輸血，并盡量減少輸血和做到合理輸血。輸血不良反應信息登記及反饋制度⑴輸血出現輸血不良反應時，應由臨床醫(yī)師逐項填寫輸血不良反應回報單在24小時內送回輸血科保存。⑵出現異常情況應及時處理如下：①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。②立即通知值班醫(yī)生和輸血科人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。⑶如懷疑為溶血性或細菌性輸血反應，在積極治療和搶救的同時做好以下核對檢查：①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配合實驗記錄。②核對受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者的血樣、新采集的受血者的血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實驗。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素、血漿游離血紅旦含量，血漿結合珠蛋白測定，直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應做進一步鑒定。⑤如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。⑥盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。⑦必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。⑷出現輸血反應后，及時如實反饋給供血單位。積極配合臨床科室及時處理出現的輸血問題。并做好登記報告記錄及追蹤調查處理。⑸輸血科主任定期到臨床科室了解輸血的各項情況，了解有無輸血感染疾病的病例，并每月上報醫(yī)務科，做好每月用血統(tǒng)計，填寫每月用血月報表上報資陽市衛(wèi)生局。交接班工作制度⑴值班人員必須堅守崗位，必須保證24小時有值班人員，不能脫崗，串崗。由于失職而造成的糾紛或差錯，值班者應承擔責任，要嚴肅處理。⑵值班人員要急病人所急，及時、快速、準確地進行檢驗并報告結果。搶救病人標本應優(yōu)先檢驗。⑶當班者應在做好檢驗工作的同時，做好值班室的清潔衛(wèi)生工作和安全保衛(wèi)工作。⑷交接班必須面對面交接，接班人員到后，作好交接班手續(xù)，交班人員才能離開。當班者要做好值班記錄并簽名。重要問題應詳細記錄，并向科主任匯報。交接班內容，必須保證當天的血液入庫、出庫、收支賬目清楚，保證當天的水電、儀器維護及安全防護，并作好原始記錄。⑸夜間門窗關閉檢查，防火、防盜，執(zhí)行各室間的預防消毒工作。⑹ 貯血冰箱和低溫冰箱如遇報警及時檢查原因，有問題馬上通知設備科解決，并作好原始記錄。⑺科主任要檢查值班工作，查看值班記錄，發(fā)現問題及時解決。1輸血后血袋回收登記制度⑴輸血完畢后，要求在當天由臨床醫(yī)護人員將血袋送回輸血科保存。并如項在《輸血后血袋回收登記本》上登記簽名。⑵輸血科在接收本上簽名。并要求輸血后血袋裝入黃色袋中放入存放配血標本冰箱中保存24小時后作無公害化處理。⑶輸血科當班人員負責清查當天放發(fā)臨床用血的血袋數量，如臨床沒有如數送回，請與臨床聯系，要求及時送回。⑷輸血后的標本由輸血科保存一周。1輸血前病人血液標本采集、送檢的接收登記制度⑴全科人員要十分重視輸血送檢標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應追究當事人責任。⑵配血標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。⑶接收標本嚴格實行核對制度，包括姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等，所送標本必須與檢驗項目相符。不合要求必須退回重送。在核對輸血標本的同時，應查對臨床醫(yī)生填寫的輸血申請單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應予退回，要求在糾正以后，再予接收。⑷急診輸血標本要開綠燈，及時配血、核對、出報告。⑸檢測后的各種標本，受血者和獻血員配血標本需放冰箱保存一周，以便備查。1輸血質量控制制度⑴認真執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床輸血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，接受各級輸血管理委員會的專業(yè)技術指導和監(jiān)督。⑵嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批制度，不使用無血站名稱和許可證標記的血站以及非指定的采供血機構供應的血液。⑶認真執(zhí)行醫(yī)院輸血管理委員會的決定，執(zhí)行輸血技術規(guī)范，指導臨床全血或成分血的合理應用，保證輸血安全。⑷執(zhí)行好全血或成分血的貯存與質量檢查，發(fā)現問題及時反饋供血單位。⑸輸血前必須執(zhí)行輸血前九項檢查，并核對報告每月上報醫(yī)院預防感染科、醫(yī)務部。⑹輸血出現不良反應時，祥細記錄和填寫輸血不良反應回報單，并及時調查處理，反饋給供血單位。⑺嚴禁不合格的血液入、出庫。⑻血液出庫后一律不得退回。⑼全血、成分血血樣和受血者血樣標本，放專用標本冰箱保存至輸血后七天。⑽做好試劑質控工作，確保檢驗的正確性和有效性。1輸血科消毒隔離制度⑴布局合理，設清潔區(qū)（血液儲存、發(fā)放處）、半清潔區(qū)（辦公區(qū)）和污染區(qū)（血液檢驗和處置室）。⑵臨床用血管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》。⑶工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須洗手或消毒手。一旦發(fā)生體表污染或刺傷，應立即處理，并及時報告感染管理科。⑷儲血冰箱應每周清潔消毒一次，每月對冰箱內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。⑸保持室內環(huán)境清潔，每天操作前后及時對工作臺面、桌面用1：100“84”消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內地面每天濕式拖地三次，有污染時用1：100“84”消毒液擦拭消毒。每周對環(huán)境進行一次徹底消毒。⑹玻片、滴管、試管等用后立即放入2：100“84”消毒液中浸泡2小時后，在清洗晾干備用。⑺工作人員必須作好自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。⑻每月必須對輸血科工作人員的手、室內空氣進行一次微生物學監(jiān)測，并保存監(jiān)測報告。（四）病理科制度病理科工作制度⑴病理科主要從事活體組織檢查、細胞學檢查和尸體解剖檢查工作。凡需做病理檢查的各種組織和體液標本離體后均應及時送檢。病理檢查申請單由主管醫(yī)師逐項認真填寫，字跡清楚，檢查目的明確。⑵活體組織標本離體后及時用10%福爾馬林液浸泡固定，同時應在標本袋（瓶）上注明病人姓名、科別等，查對無誤后連同病理申請單一起送往病理科。送檢的臟器和較大的組織標本，不得任意切開和翻轉，避免破壞解剖關系；對較小病灶應加以標記；不同部位的組織應分開裝，并加以說明。送檢的體液、各種分泌物及穿刺涂片等標本必須新鮮，如有條件應及時用95%酒精固定。體表部位的包塊需做穿刺細胞學檢查者，可持申請單到病理科接受檢查。⑶凡需做術中快速活檢的病例，應提前1日與病理科聯系，并簽署“術中快速活檢知情同意書”。因故取消手術或術中認為不需要做快速活檢時，應及時通知病理科。⑷尸體解剖檢查按《尸檢制度》的有關規(guī)定執(zhí)行。⑸病理診斷報告，應以客觀所見為依據，結合臨床資料進行分析、判斷后作出正確診斷。對特殊疑難病例，堅持上級醫(yī)師復診制，必要時送上級醫(yī)院會診。⑹細胞學檢查當日或次日發(fā)出報告；活體組織檢查一般于3—4個工作日發(fā)出診斷報告，特殊病例適當延期。尸檢報告一般在1個月左右發(fā)出診斷報告。⑺院內外借用病理切片或病理標本等，按《病理科資料管理制度》執(zhí)行。病理科技術室工作制度⑴熱愛本職工作，加強責任感，嚴防差錯事故。⑵嚴格遵守操作規(guī)程，確保切片質量。⑶認真做好查對工作，防止亂號、錯號，發(fā)現標本有誤時，應及時與送檢醫(yī)師取得聯系，核實無誤后方可繼續(xù)下一步操作。⑷正確使用和愛護實驗室內一切設備儀器，作好儀器設備的清潔與保養(yǎng)工作。⑸堅持每日小掃，每周大掃除的衛(wèi)生制度。保持實驗室內明凈、整潔。⑹實驗室內不得吸煙。每日下班前檢查門窗，水，電等是否關好。⑺工作人員之間應團結協(xié)作、分工合作，共同完成臨床外檢，尸檢及快速石蠟、冰凍切片等制作任務。細胞學室工作制度⑴送檢的體液，痰液等標本，取材后無需固定立即送達病理科。標本瓶或標本盒上須注明患者姓名、性別、年齡等；各種涂片（包括宮頸涂片、纖支鏡刷片等）應及時用95%酒精固定。⑵送檢標本應及時登記，編號。對有價值的涂片應妥善保存⑶體表部位的包塊需做穿刺細胞學檢查者，可持申請單到細胞學室進行穿刺，穿刺細胞學診斷意見由負責穿刺的病理醫(yī)師當日發(fā)出。⑷負責細胞學檢查的工作人員應仔細、認真，嚴格遵守操作規(guī)程。作好查對工作，避免差錯事故。⑸診斷中應全面，仔細地觀察涂片，力求不誤診或漏診。診斷意見書根據情況當日或次日發(fā)出。病理科活體組織收檢、取材工作制度⑴收檢標本時，須認真核對送檢單所標明的標本是否與實物相符，如不相符，應立即與送檢醫(yī)師聯系。符合要求的標本方可進行編號登記。⑵肉眼觀察前，取材醫(yī)生必須了解送檢單上所記載的病史，標本采取的部位，手術范圍和檢驗要求等。⑶切取組織標本時，應首先核對病人姓名、標本以及病理編號等，無誤后方可取材。取材時，應有相應的記錄人員，認真如實地記錄取材醫(yī)師所描述的標本情況。⑷新鮮手術標本，因組織較為松軟不易切取，可選切成較大組織固定后修切取材。⑸在每一標本切取完畢后，必須認真沖洗刀剪等取材用具，以免互相污染。全部切取后，必須整理臺面，清潔用具，并放入消毒液中浸泡。⑹切取完組織后應連同登記的組織塊數，一并交技術室工作人員處理制片，并交接清點。病理科安全工作制度⑴病理科工作人員必須樹立強烈的安全工作意識，嚴格執(zhí)行各項操作技術規(guī)程⑵正確使用和維護科室內一切儀器、設備，確保儀器、設備安全，未經領導同意不得任意變動和撤卸。⑶加強科室內水、電設施的管理，節(jié)約水、電，合理使用。⑷易燃、易爆物品和試劑使用及存放遠離火源，妥善管理。⑸有毒有害物品由專人保管、標記清晰，嚴禁與其他物品混放。⑹廢棄的醫(yī)療垃圾和組織標本應分類裝袋，由后勤部門統(tǒng)一處理；有毒有害的醫(yī)療垃圾和廢棄物應分類密封盛裝由后勤部門并統(tǒng)一處理。⑺下班之前，科室人員應全面檢查各室的水、電開關和門窗是否關閉，防火、防盜，確?？剖业母黜棸踩２±砜瀑|量管理制度⑴病理科質量管理工作由科室質量管理小組負責；日常的診斷質量由管理小組組長負責；切片質量由管理小組副組長負責。⑵科室質量管理小組應對病理切