【正文】 序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導管介入治療為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)。六、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求【目的】清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫(yī)療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應有的負擔和代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務的權(quán)利。 【主要措施】（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）手術(shù)后的廢棄物：應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【目的】防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措?！局饕胧浚ㄒ唬┙⒌箞蟾媾c傷情認定制度和程序。（二）認真實施有效的跌倒防范制度與措施。（三）護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：）?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥?！局饕胧浚ㄒ唬┙函忥L險評估與報告制度和程序（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 （三）有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)。九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 【目的】積極倡導、鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力?！局饕胧浚ㄒ唬┓e極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。（二）醫(yī)院要積極支持倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員主動報告的制度與機制。（三）醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。（四）醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，每年至少有二個典型案例進行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進分析及具體實施方案。【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)。十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務理念。【主要措施】（一）針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。（三）教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 醫(yī)療器械（材料/設備）不良事件報告制度一、定義 醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關(guān)的有害事件。 傷害事件分一般傷害與嚴重傷害。嚴重傷害的含義是指下列情況之一： 危及生命； 導致機體功能的永久性傷害或機體結(jié)構(gòu)永久性損傷； 必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。 二、報告并召回（如有必要） 不良事件的報告程序（圖1）與要求 1）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應詳細記錄，按規(guī)定報告。 2）醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測品種應報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴重傷害事件。 3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)應立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應在24小時內(nèi)報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)，同時通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。 4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機構(gòu)應主動采取措施，根據(jù)不良事件的嚴重程度，責令使用科室對出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號或該型號的庫存產(chǎn)品暫緩放行和停用，若有必要，可對該醫(yī)療器械進行召回。 不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況 在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復雜，所以在不良事件定性中需要具體分析，對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷害與死亡應按醫(yī)療事故處理方法的程序進行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報。 1） 過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質(zhì)保期）或重復使用一次性使用器械引起的不良事件。 2） 療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。 3） 用錯誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。對于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認為是錯誤使用。由于錯誤使用引起的不良事件應保護現(xiàn)場、素材、論據(jù)，由專家調(diào)查鑒定分析、判斷。4） 由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成的不良事件。 醫(yī)療廢物分類收集管理、交接登記制度一、及時收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,并根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應當有明顯的警示標識和警示說明；其產(chǎn)生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。 三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。六、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。七、醫(yī)院各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須先按類收集。八、醫(yī)療廢物必須24小時內(nèi)及時送給醫(yī)療廢物集中處置單位。九、在醫(yī)療廢物運送時必須做好交接登記記錄。十、交接登記內(nèi)容應齊全，具體包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法，最終去向以及經(jīng)辦人簽名。十一、交接登記資料至少保存三年。輸血制度血源必須加以保護，嚴格掌握臨床輸血指征，做到合理、科學用血，不得浪費和濫用血液。血庫（檢驗科）負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，確保貯血、配血和其它科學、合理用血措施的執(zhí)行，開展臨床合理用血、科學用血的教育培訓。血庫（檢驗科）負責臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨床用血的執(zhí)行情況進行檢查。血庫（檢驗科）對驗收合格的血液，認真做好入庫、登記、按溫度要求進行儲存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。不允許患者或家屬自行（包括異地）聯(lián)系血液及其他血液制品。特殊情況應請示代班院長或總值班，并通過血庫中心血站統(tǒng)一調(diào)配。血庫工作人員不允許出具任何證明同意患者及家屬到血站取血。患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)規(guī)定逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字蓋章后（夜間等情況除外）連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血?！杜R床輸血申請單》中的項目，包括檢驗項目必須填寫全面。決定輸血治療前，經(jīng)治（值班）醫(yī)生應當向患者或其家告 知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，經(jīng)得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方共同簽 署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報告主管院長或醫(yī)務部（節(jié)假日、休息等非工作時間報告總值）備案并記入病歷。輸血前應按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等. 如患者及家屬拒絕檢查，應有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治（值班）醫(yī)師事前應向患者和/或家屬說明拒絕檢查的不良后果。 值班護士按醫(yī)囑嚴格查對后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽并注明科室、姓名、床號、住院號等后送交血庫。不允許護理工或患者及家屬等非醫(yī)護人員送檢血樣及取血，夜間搶救如科室人員不足可請總值班人員協(xié)助1醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。1擇期手術(shù)應至少提前一天，并于上午十點之前提交《臨床輸血申請單》及血樣，以便血庫備足所需血液及血液制品。1擇期手術(shù)時，醫(yī)生應正確估算用血量，備足血源，防止血庫配發(fā)血不及時或庫存不足或遇有稀有血型時血站、血庫無法提供足夠血源，造成醫(yī)療糾紛。 1不允許將血樣及《臨床輸血申請單》暫交與患者家屬、待一旦需要再將血樣及《臨床輸血申請單》送到血庫配血之情形發(fā)生。 1認真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對制度、輸血前后查對制度，并將輸血情況詳細記入病歷。 1出現(xiàn)輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告，在積極搶救的同時，做好包括核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄、受供者血型、血袋中血液細菌學檢驗、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清膽紅素等核對檢查。1對違反上述規(guī)定及未嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》者，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴格處罰并追究血庫管理不當?shù)呢熑?。臨床科主任職責一、在院長領(lǐng)導下，負責本科室的醫(yī)療、教學、科研，預防 及行政管理工作。二、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促、進行檢查，按期總結(jié)匯報。三、領(lǐng)導本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務。四、定時查房，共同研究解決重然疑難熱病例診斷治療上的問題。五、組織全科人員學習，運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)，新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。六、督促全科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格并及時處理差錯事故。七、確定醫(yī)師掄換、值班、會診、出診。組織、領(lǐng)導有關(guān)本科對掛鉤科室醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導工作，幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。八、參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。九、領(lǐng)導本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核。提高升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進修，實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。副主任協(xié)助主任負責相應的工作。臨床主任醫(yī)師職責 一、在科主任領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培訓與理論提高工作。二、定期檢查并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊和死亡病例的討論會診。三、指導本科室主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有 計劃地開展基本功訓練。四、擔任教學和進修，實習人員的培訓工作。五、定期參加門診工作。六、運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)， 提高醫(yī)療質(zhì)量。七、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。八、指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。81 / 81