【正文】 保證臨床用藥有效性、安全性，保證藥品質(zhì)量，必須做到思想重視，嚴格操作規(guī)程，加強檢查監(jiān)督、防止差錯。⑶檢驗分析采用快速準確簡便易行的方法：包括定性、定量及儀器分析。⑷質(zhì)檢人員要熟悉業(yè)務(wù)、嚴格質(zhì)量標準，不合格的藥品、液體絕對不能驗收、使用。⑹各崗位的原始記錄必須規(guī)范化、標準化，各項目要按實填寫，書寫端正不涂改，保持整潔。⑵原輔料、內(nèi)包裝材料應(yīng)嚴格驗收檢查，沒有檢驗合格證不得使用，根據(jù)《原輔料的質(zhì)量標準和檢驗規(guī)程》、《內(nèi)包裝材料的質(zhì)量標準和檢驗規(guī)程》進行全檢或部分項目檢驗。⑷調(diào)配普通制劑應(yīng)做到一人稱量、一人復(fù)核、保證投料的準確性。確保臨床用藥有效性、安全性、必須做到思想重視、嚴格遵守操作規(guī)程，加強檢驗監(jiān)督，防止差錯。⑵小藥柜應(yīng)由護士長或指定一名責(zé)任心強，業(yè)務(wù)熟練的護士保管，負責(zé)領(lǐng)藥和保管藥品，工作有調(diào)動時要辦理移交手續(xù)。小藥柜一般不儲備貴重、自費、麻醉藥品。⑷小藥柜的藥品應(yīng)分類存放、定期清點，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、失效藥品應(yīng)及時清除，交藥劑科登記，由藥劑科按規(guī)定程序處理，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。非住院病人不得應(yīng)用。2特殊藥品報廢銷毀制度⑴對過期、破損的麻醉藥品和第一類精神藥品由藥劑科統(tǒng)計，按半年一次報院領(lǐng)導(dǎo)審批，同時向衛(wèi)生行政部門申請，在相關(guān)部門或藥監(jiān)部門的監(jiān)督下進行銷毀，并做好記錄。⑶空安瓶銷毀原則上半年一次，由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、審計科、保衛(wèi)科共同監(jiān)督，現(xiàn)場銷毀（采用砸碎、深埋式焚燒）。2基本藥物遴選工作制度⑴嚴格按照《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險用藥目錄》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險用藥目錄》和《本院基本用藥目錄》遴選臨床用藥。⑶定期修訂《本院基本藥物目錄》和本院協(xié)定處方，不斷引進效價比較高的藥品品種，并淘汰效價比較低的藥品。（二）檢驗工作制度檢驗科工作制度⑴檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確，急診檢驗單上注明“急”字。標本不符合要求，按拒檢制度執(zhí)行。普通檢驗報告應(yīng)在6—8小時內(nèi)發(fā)出。⑶要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。發(fā)現(xiàn)有檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。⑷特殊標本和血液標本發(fā)出報告后保留七十二小時，一般標本和一次性用品應(yīng)在報告簽發(fā)以后消毒處理。對可疑病原微生物的標本應(yīng)于指定地點焚燒，防止發(fā)生院內(nèi)感染。⑹建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價，以保證檢驗質(zhì)量。⑻菌種、毒種、劇毒試劑、易燃易爆、強堿及貴重儀器由專人嚴加保管，定期檢查。⑵工作認真細致，各項檢查必須注意查對檢驗單上的項目是否填寫清楚，檢驗單必須有醫(yī)師簽字并注明科別。⑷對老弱殘疾、小兒、高熱患者應(yīng)優(yōu)先檢查，重危患者可由檢驗員到就診處去采集標本，對急診病人提前檢驗。⑸工作人員應(yīng)衣帽整潔，按時上下班。⑹值班工作人員要堅守崗位，盡職盡責(zé)。⑺采血應(yīng)嚴格實行一人一針一管制，所有用品實行回收集中處理。急診檢驗工作制度⑴全科人員要十分重視急診檢驗，經(jīng)常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認真做好每件急診檢驗。腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)生采集；血液及分泌物或排泄物由護士或檢驗人員采集。⑶檢驗人員接到急診標本后，應(yīng)迅速進行檢驗，準確、及時地報告檢驗結(jié)果。急診檢驗范圍①急診病人；②門診重病人；③急診室觀察病人病情突然變化者；④住院重癥病人或病情突變者。②尿液常規(guī)檢驗。④腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細菌檢驗等。⑥急診血型鑒定以及其它項目。臨床檢驗室工作制度⑴質(zhì)控及查對規(guī)程：臨床檢驗工作量大，必須嚴格查對制度，不合格標本應(yīng)將其退回，如有疑問，應(yīng)主動和臨床取得聯(lián)系，未經(jīng)臨床醫(yī)師許可，嚴禁隨意改動檢查項目。作大、小便常規(guī)及其它檢查時，每天應(yīng)將收回標本仔細查對，統(tǒng)一編號，逐項檢查，書寫報告單應(yīng)保證字跡清楚、整潔，各項檢查結(jié)果均進行登記，以備查考，急診檢驗應(yīng)優(yōu)先檢查并報告結(jié)果，做好記錄。⑵試劑配制規(guī)程：所取試藥應(yīng)仔細查對試藥級別，不使用失效試藥，藥名不清楚，無標簽及其它不符合性狀指標要求的試藥嚴禁使用。⑶儀器管理規(guī)程：使用儀器時必須嚴格按儀器操作規(guī)程，所用儀器應(yīng)定期校正。⑷按時上下班，堅持做好交接班工作。生化實驗室工作制度⑴生化檢驗工作必須嚴格操作規(guī)程，工作時集中精力、防止差錯，保證準確，及時地發(fā)出報告。對不符合要求的標本實行拒收，并做好記錄。⑷堅持室內(nèi)生化質(zhì)量控制工作，每日必須根據(jù)質(zhì)控結(jié)果進行儀器校正，檢查試劑后方可進行成批標本的上機工作，以保證檢驗結(jié)果的準確性。一切標本必須在所有的報告發(fā)出以后，將標本保留至少72小時，特殊標本收集后冰凍保存，以備復(fù)查，當(dāng)天不能作檢驗的標本應(yīng)按要求妥善保存。⑺對一切實驗數(shù)據(jù)應(yīng)作原始記錄，以備查考。⑼節(jié)約用水、用電，下班前應(yīng)對所有儀器進行檢查保養(yǎng)維護，切斷各種電源，關(guān)閉自來水龍頭。⑴接受標本要進行編號，核對標本號；發(fā)報告前要仔細核對病人姓名、性別、科別、床號和住院號，并逐項核對檢驗項目、確保無誤后簽上審核者全名方可發(fā)出報告。⑷HBsAg、抗HCV試劑、抗HIV必須有國家批檢合格的防偽標貼． ⑸檢測必須有原始實驗記錄，記錄上應(yīng)注明檢驗日期、方法、試劑、來源、批號、空白、陰陽性對照孔位置． ⑹特殊的免疫檢測項目按約定時間檢測，常規(guī)免疫項目每周一至周日檢測。 ⑻保留原始記錄和其他記錄二年．定期備份電腦數(shù)據(jù)文件，以免丟失。微生物室工作制度⑴細菌室工作人員從思想上必須具備有菌觀念，無菌操作，進無菌室戴口罩、帽子。⑵上班開紫外線燈45分鐘對無菌室進行空氣消毒。⑷配制培養(yǎng)基必須按正規(guī)操作進行配制，配方不得任意修改。⑹培養(yǎng)標本必須在兩小時內(nèi)接種，特殊標本及時接種，涂片查菌每日必須出兩次結(jié)果。⑻對送檢可疑二號病標本，必須按規(guī)定處理，做到及時出報告，所有標本，培養(yǎng)基不得隨便處理，一律在報告后統(tǒng)一滅菌。采血室工作制度⑴抽血時間：為每天上午7：3012：00，指定抽血人員必須準時抽血。②抽血時必須實行一人一帶一紙一針一筒，皮膚消毒必須采用先碘酒，后酒精。④用后的針筒和針頭必須分開放于專用的消毒容器內(nèi)，針筒須回收。檢驗科消毒隔離制度為了加強對檢驗室的醫(yī)院感染管理，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實際，特制定如下制度：基本要求：⑴檢驗科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。污染區(qū)的消毒：⑴桌椅等工作臺面每天開始工作前用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干；下班時用1：100“84”消毒液抹（拖）擦桌面（地面）一次。⑶如具有傳染性的標本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用2：100“84”消毒液灑于污染表面，并使消毒液浸沒污染物表面，保持30～60分鐘后再擦抹，拖把用后浸于2：100“84”消毒液內(nèi)1小時。⑸每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機對室內(nèi)空氣消毒30分鐘。⑺除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材（包括臨床生化檢驗室）均視為具有傳染性，必須進行消毒處理。較大的金屬器材或有鋒刃的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可煮沸10—30分鐘，或用2%戊二醛浸泡3小時后，清洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸氣滅菌。⑽裝含蛋白質(zhì)較多的液體如血清、唾液、胃液等的玻璃容器，用2：100“84”消毒液浸泡30分鐘。刷洗后用于生化檢驗或免疫學(xué)檢驗者，應(yīng)浸泡于重鉻酸鉀濃硫酸清潔液內(nèi)24h后，徹底沖洗，再用蒸餾水沖洗3遍，瀝干或烘干后再用。⑿一次性使用的塑料制品如薄膜手套、無紡布帽、工作衣、口罩等用后放污物袋內(nèi)集中燒毀。不耐熱的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2：100“84”消毒液浸泡3060分鐘，再洗凈，晾干；若為薄膜或板也可用高強度紫外線消毒器照射13秒。⒂橡膠制品如手套、吸液管（球）受污染后可用4：100“84”消毒液浸泡30—60分鐘，清洗后晾干；必要時再用壓力蒸汽，115℃滅菌40分鐘。⒄貴重儀器如顯微鏡、分光光度計、離心機、天秤、酶標檢測儀、細胞計數(shù)器、血液生化分析儀、氣相色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等不宜加熱，不能用消毒液浸泡，局部輕度污染，可用4：100“84”消毒液擦拭。⒆工作人員必須注意手的消毒，工作前、工作后、或檢驗同類標本后再檢驗另一類標本前，均須用肥皂流水洗手12分鐘，搓手使泡沫布滿手掌、手背及指間至少10秒鐘，再用流水沖洗；若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標本。⒇肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套；當(dāng)明顯受致病菌污染、或從事烈性菌如霍亂、布氏桿菌病、炭疽等檢驗后，應(yīng)立即用2：100“84”消毒液浸泡手3分鐘，然后用清水沖洗。（22）夾取標本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等，用后均應(yīng)用4：100“84”消毒液消毒清潔，進行微生物檢驗時，應(yīng)重新滅菌或用4：100“84”消毒液消毒液浸泡。（24）盛標本的容器，若為一次性使用的紙質(zhì)容器及其外面包被的廢紙，應(yīng)焚毀；對可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分鐘，也可用4：100“84”消毒液浸泡26小時，消毒液每日更換，消毒后用自來水刷洗、瀝干；用于微生物培養(yǎng)采樣的，用壓力蒸汽滅菌后備用。清潔區(qū)的消毒：⑴清潔區(qū)若無明顯污染，每天開窗通風(fēng)換氣2—3次，濕抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清潔；每周（或有明顯微生物污染時）應(yīng)用1：100“84”消毒液抹擦桌、椅、門、窗及地面；所有清潔消毒器材（抹布、拖把、容器）不得與污染區(qū)或半污染區(qū)共用。半污染區(qū)的消毒：⑴空氣、桌、椅、門、窗消毒同清潔區(qū)，地面消毒同污染區(qū)。⑵工作衣和帽每周換洗兩次；HIV初篩實驗室工作人員，每次連續(xù)佩戴口罩不得超過4小時，每次用后放入密閉衣袋子（箱）內(nèi)，待壓力蒸汽滅菌后再用，工作衣若有明顯致病菌污染或從事烈性標本檢驗后，應(yīng)隨時更換，并用壓力蒸汽滅菌。檢驗儀器使用制度⑴檢驗儀器實行專人負責(zé)，制定操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。⑶每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。使用后須檢查儀器開關(guān)復(fù)原位。⑷按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。指導(dǎo)老師必須嚴格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。外來參觀人員須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意后才可接待。⑻帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。1檢驗儀器校準及維護保養(yǎng)制度⑴確保檢驗儀器的精準，防止因儀器誤差而產(chǎn)生報告誤差，并延長檢驗儀器的使用壽命。 ⑶為使員工確實了解正確的使用方法，以及維護保養(yǎng)與校正工作的實施，凡有關(guān)人員均需參加講習(xí)，由儀器提供商負責(zé)安排培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格人員不得操作儀器。①使用前后應(yīng)保持清潔且切忌碰撞。 ③久不使用的電子儀器，宜定期插電開動。 ⑸有關(guān)校正方面 ①由質(zhì)量管理單位負責(zé)實施，并作記錄，但在使用前后或使用中必須校正者，則由使用人隨時實施。 ③臨時校正： 使用人在使用時發(fā)現(xiàn)，或質(zhì)量管理單位在巡回檢驗時發(fā)現(xiàn)檢驗儀器、量規(guī)不精準，應(yīng)立即校正。 經(jīng)醫(yī)院同意的外借收回時。 ⑤若因技術(shù)上或設(shè)備上的困難，而無法自行校正者，則委托設(shè)備完善的其他機構(gòu)代為校正，但須要求提供校正證明。1檢驗儀器管理制度⑴檢驗儀器實行專人負責(zé)管理，儀器資料妥為保存，健全儀器檔案，以便查詢。⑶每天工作前，仔細檢查儀器是否完好，運行中注意觀察儀器功能是否正常，若出現(xiàn)異常立即停機。⑸進修、實習(xí)人員不得單獨操作貴重儀器設(shè)備，必須在帶教老師的指導(dǎo)下進行操作。⑺嚴禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人，工作結(jié)束時要清潔儀器，做好運行記錄。⑵危險品系指劇毒、易燃、易爆、強腐蝕等危險性大的化學(xué)試劑及各種放射性同位素。⑷危險品必須建立嚴格的“收支庫存賬目”。危險品存放，集中專用倉庫和保險柜中分級、分類、定位保管。 ⑸非管理人員不得使用危險品。溫度一般不應(yīng)高于30度。 特殊危險品應(yīng)加上“警告”標簽。⑻使用人員必須熟悉危險品的性質(zhì)和防護知識，操作謹慎，確保安全。⑼管理人員必須對使用危險品的全過程予以嚴格控制和監(jiān)督。1檢驗試劑管理制度⑴檢驗試劑必須嚴格按申購審批計劃，由醫(yī)院統(tǒng)一招標采購，科室或個人不得私自采購試劑。⑶嚴格核對試劑的來源渠道、試劑的質(zhì)量、價格、效期、批準文號、生產(chǎn)供貨單位的營業(yè)資質(zhì)等。⑸嚴格分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負責(zé)保存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi)；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。1檢驗標本管理制度⑴人人重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失。⑶嚴格實行接收標本核對制度，包括患者姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗?zāi)康牡?。嚴格查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規(guī)范。⑹急診檢驗標本要及時采集、核對、及時檢驗，及時發(fā)出報告。尤其是腦脊液、心包積液、胸、腹水、胃液等標本，應(yīng)保存一周，以備查對。⑵血常規(guī)、大小便、輸血、淋病、結(jié)核、免疫、生化等檢驗結(jié)果必須嚴格登記。⑷隨時做好檢驗單發(fā)送登記和特殊標本收集登記。⑵采集標本時，必須認真查對科別、床號、姓名、標本、數(shù)量、質(zhì)量及檢測項目。⑷檢驗結(jié)束后，要認真查對檢驗?zāi)康摹⒔Y(jié)果、有無缺項等。⑸發(fā)報告單時，應(yīng)認真查對科別、姓名及檢驗項目。1防范差錯事故制度⑴加強工作人員職業(yè)道德教育，增強工作責(zé)任心，提高防范意識。⑶嚴格按規(guī)范化操作，對異常標本和可疑結(jié)果要進行復(fù)檢，防止差錯事故發(fā)生。⑸發(fā)生差錯事故時，當(dāng)事人應(yīng)及時逐級報告，做好登記，科主任及時采取補救措施，并認真總結(jié)，查找原因。1差錯事故登記報告制度⑴全體檢驗人員要以對病人高度負責(zé)的精神和嚴肅的法制觀念，嚴格防止差錯事故的發(fā)生。⑵差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴重差錯。要迅速采取措施，把危害降低到最小程度。⑴符合拒檢的不合格病人標本的范圍：①未正確使用抗凝劑的標本；②嚴重溶血及靜脈