【正文】 搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改后，修改者用紅墨水簽名。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 （三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 （五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。 （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚．醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。 五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。查對人員要簽字。八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標(biāo)明。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。 三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進行會診。 四、院內(nèi)會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。 （二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15 ％以上。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成）， 并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。 六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。  九、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 （二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。 （三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。查對制度生效日期：2014年1月1日 修訂日期：  查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 新畢業(yè)及進修醫(yī)師（土）一般工作三個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，醫(yī)務(wù)科及時解決。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入院，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補辦手續(xù)。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。病房護理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。 二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。消毒隔離制度生效日期：2014年1月1日 修訂日期： 一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。無菌操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換．用具應(yīng)消毒。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。 十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。隔離傷口用物立即消毒處理。 十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗滅菌。二、科室質(zhì)量管理小組定期或不定期做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。六、擬定科室計劃并組織具體實施。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗菌藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。一般以二聯(lián)為宜，β內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗菌藥物。（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗菌藥物。九、使用抗菌藥物應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥?？咕幬锏慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。（一）禁止無針對性地、以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。（三）風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可