【正文】 血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。4．對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1．對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2．建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。3．認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施4．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：）。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。2．認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1．建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。2．鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)。3．進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)。4．將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1．針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。2．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。3．教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。百色市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)： 危急重患者管理圍手術(shù)期管理輸血與藥物管理有創(chuàng)診療操作二、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門：產(chǎn)房；新生兒病房；麻醉科；ICU；手術(shù)室；血透室；急診科；內(nèi)鏡室；供應(yīng)室。三、重要崗位新生兒病區(qū)；產(chǎn)房；艾滋病檢測實(shí)驗(yàn)室；手術(shù)中麻醉監(jiān)測及術(shù)后麻醉護(hù)送；交叉配血實(shí)驗(yàn)室；輸血科血液儲(chǔ)存保管；藥劑科特殊藥品的發(fā)放。四、管理方法關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位所屬科室質(zhì)控小組加強(qiáng)重點(diǎn)管理；職能部門定期進(jìn)行跟蹤督查，每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行一次檢查監(jiān)控，并做記錄；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度進(jìn)行綜合考核；考核結(jié)果與科室、個(gè)人績效掛鉤。五、監(jiān)控指標(biāo)（一）、內(nèi)科系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo):住院病歷書寫情況； 診療合理性；告知制度執(zhí)行情況；上級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況； 病例討論制度執(zhí)行情況； 對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析處理；輸血管理；會(huì)診制度執(zhí)行情況； 申請(qǐng)單填寫質(zhì)量； 危重病人搶救制度執(zhí)行情況； 1有無跨科收治病人； 1傳染病人一經(jīng)確診立即轉(zhuǎn)科； 1新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理情況； 1交接班制度執(zhí)行情況； 1處方書寫質(zhì)量；1 每月自查；1臨床路徑與單病種執(zhí)行情況。（二）、外科系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo)：住院病歷書寫情況； 診療合理性；告知制度執(zhí)行情況； 上級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況；病例討論制度執(zhí)行情況（術(shù)前、疑難、死亡）；對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析處理；無合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天；圍手術(shù)期管理措施到位；術(shù)后切除組織是否按要求送病檢；輸血管理；1會(huì)診制度執(zhí)行情況；1申請(qǐng)單填寫質(zhì)量；1危重病人搶救制度執(zhí)行情況；1手術(shù)報(bào)批制度執(zhí)行情況；1新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理情況；1交接班制度執(zhí)行情況；1處方書寫質(zhì)量；1每月自查；1臨床路徑與單病種執(zhí)行情況；手術(shù)核查制度執(zhí)行情況。（三）、急診環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)：全天有三級(jí)醫(yī)師提供診療服務(wù)；“綠色通道”開放情況，急診護(hù)士分診能力；交班制度的執(zhí)行情況；急救設(shè)備、器械、藥品完好，呈備用狀態(tài)（設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、簡易呼吸囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)、）；急會(huì)診制度執(zhí)行情況；急救設(shè)備熟練使用情況；急救技術(shù)的熟練掌握情況；搶救成功率≥80％；急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質(zhì)量；告知制度的執(zhí)行情況；1檢查申請(qǐng)單和門診處方書寫質(zhì)量；1120救護(hù)車維護(hù)與管理情況。（四）、ICU環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)：醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行情況；交接班制度執(zhí)行情況；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行病人收治及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)；急救藥品、器械齊全完好，符合目錄，備用狀態(tài)，定期保養(yǎng)記錄；醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握設(shè)備器械的使用及各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)；按制訂合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施操作；建立ICU 病房管理制度，有二級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室?？漆t(yī)師查房記錄 ；各種文書表格書寫情況；對(duì)監(jiān)護(hù)過程中的異常參數(shù)有分析及處理記載；知情告知制度的執(zhí)行情況；1治療用藥的合理性；1有安全返回病房及出院記錄，搶救成功率記錄；1平均住院天數(shù)≤；1醫(yī)院感染及褥瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)資料齊全，且不超標(biāo)；1會(huì)診及多學(xué)科協(xié)作診療情況。（五）、輸血科環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)：每年至少召開2次由輸血管理委員會(huì)主任委員主持的輸血管理工作會(huì)議、并對(duì)臨床用血進(jìn)行通報(bào)，每年至少進(jìn)行一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；定期對(duì)科室臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；制定、實(shí)施控制輸血感染的方案；臨床用全血、平診一次用血或備血超過2000毫升、緊急用血應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；輸血申請(qǐng)單管理規(guī)范；嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，成份輸血率達(dá)90%以上；認(rèn)真執(zhí)行危急值報(bào)告制度。（六）、藥劑科質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)：崗位操作規(guī)程的制訂及執(zhí)行情況；新藥臨床使用審批制度及執(zhí)行情況；藥品目錄及自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；藥學(xué)人員掌握相關(guān)法律法規(guī)情況；藥房夜間服務(wù)情況，提供24小時(shí)服務(wù)情況；查對(duì)制度執(zhí)行情況（審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字情況）；劃價(jià)準(zhǔn)確率≥90％；藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、儲(chǔ)存制度的落實(shí)情況；貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥檢測；制訂并落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范，和考核辦法，開展臨床藥學(xué)工作情況；1藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測管理辦法執(zhí)行情況；1開展臨床藥物濃度檢測TDM；1每年4期藥訊介紹新藥及藥物不良反應(yīng)等；1藥品濫用登記及報(bào)告制度的執(zhí)行情況；1開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制；1特殊藥品管理；1每年至少召開2次由藥事管理委員會(huì)主任委員主持的藥事管理工作會(huì)議，每年至少進(jìn)行一次臨床藥物知識(shí)培訓(xùn)；18認(rèn)真執(zhí)行危急值報(bào)告制度。（七）、麻醉科質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：圍手術(shù)期管理，認(rèn)真完成術(shù)前、術(shù)后訪視，做好術(shù)前病情評(píng)估；告知制度執(zhí)行情況；手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況；麻醉安全管理，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)中各種緊急情況報(bào)告及時(shí)處理；術(shù)中緊急用血的溝通協(xié)調(diào)；手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作規(guī)范；與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要；。（八）、產(chǎn)房質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案。2. 產(chǎn)房實(shí)行二十四小時(shí)值班，人員在崗情況。3．產(chǎn)程中必需的物品、藥品和急救設(shè)備完好情況。4．進(jìn)入產(chǎn)房人員，專用穿戴，嚴(yán)格無菌操作。5．值班人員嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如有異常情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。6．嚴(yán)格交接班制度，注重床邊交班，并做好記錄。7．產(chǎn)房定期做細(xì)菌培養(yǎng)。傳染病的產(chǎn)婦隔離處理及時(shí)消毒。8．新生兒做全身檢查，做好明顯標(biāo)記，及時(shí)完成記錄和出生證。1．新生兒室保持清潔衛(wèi)生，溫度、濕度適宜，每日常規(guī)紫外線消毒，并做空氣培養(yǎng)。2．工作人員要求無傳染病者，定期做喉部細(xì)菌培養(yǎng)，新上崗工作人員須經(jīng)體檢合格。3．新生兒病室探視制度：謝絕參觀，家屬應(yīng)按規(guī)定入室探視。4．工作人員進(jìn)入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更換專業(yè)鞋，操作前后常規(guī)吸收。感染患兒做好隔離，護(hù)理先非感染后再到感染患兒。5．新生病兒面巾、奶頭、奶瓶須經(jīng)煮沸消毒，衣服、包布、尿布須經(jīng)常規(guī)消毒。新生病兒出院后，床位須終末消毒。6．新生病兒入院時(shí)常規(guī)稱重、測體溫（每四小時(shí)一次連續(xù)三天），新生病兒每周稱重，早產(chǎn)兒每日稱重。入院時(shí)須家屬在場，印足紋于病歷紙上，手圈、床及包被外面均做好安全識(shí)別標(biāo)志。7．病區(qū)工作人員堅(jiān)守工作崗位，密切觀察病情，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極搶救。8．室內(nèi)的器械、物品及藥品必須保持完好，定時(shí)消毒，工作人員需熟練操作各種儀器。9．做好基礎(chǔ)護(hù)理，新生病兒每天沐浴一次，做好身體全面清潔干爽。10．嚴(yán)格遵守交接班制度，注重床頭交接班。、轉(zhuǎn)出制度。（十）、手術(shù)室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：，無菌手術(shù)感染率＜%；；；；；；；：主要是手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫、病情評(píng)估及安全核查記錄；：包括污物的處理、消毒，滅菌的過程，限制、半限制、非限制區(qū)的劃分和流程是否合理；、貴重器械、儀器的完好率；；；。（十一）、內(nèi)窺鏡質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前嚴(yán)格登記查對(duì)制度，做好與患者的溝通，了解檢查目的、術(shù)前注意事項(xiàng)，簽署醫(yī)療診療協(xié)議書，檢查結(jié)束后認(rèn)真填寫結(jié)果報(bào)告、發(fā)放病理報(bào)告。術(shù)前準(zhǔn)備：①診斷性內(nèi)鏡：如電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前要做好清潔腸道準(zhǔn)備，滿意率達(dá)80%（腸腔排空理想，粘膜顯示清楚，不影響進(jìn)鏡及觀察）以上。胃鏡檢查者術(shù)前至少禁食4小時(shí)以上。無痛檢查者術(shù)前禁食8小時(shí)以上。②治療性內(nèi)鏡及無痛檢查：除上述要求外，還需做好術(shù)前準(zhǔn)備：如心電圖、血常規(guī)等檢查。操作：電子結(jié)腸鏡檢查插鏡成功率（鏡至回盲部以上，或明確看到狹窄性病變）達(dá)95%以上；胃鏡插鏡成功率達(dá)99%以上；主要疾病的誤漏診：消化道進(jìn)展期癌內(nèi)鏡診斷與病理或手術(shù)的正確診斷率為95%以上；早期胃腸癌檢出率占總胃腸癌的5%以上；進(jìn)展期胃腸癌無漏診；組織活檢率達(dá)100%。（除患者及家屬不同意，報(bào)告中要說明之）治療內(nèi)鏡成功率95%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔等發(fā)生率占內(nèi)鏡治療總數(shù)的1%以下。內(nèi)鏡消毒流程，嚴(yán)格按照消毒規(guī)范要求，清洗消毒五步驟，清洗酶洗漂洗消毒終末水洗，酶劑一人一更換，每例患者內(nèi)鏡消毒登記記錄，儀器保養(yǎng)記錄。（十二）、供應(yīng)室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：工作人員掌握各種各項(xiàng)規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。供應(yīng)室人員對(duì)工作職責(zé)了解。消毒器械和敷料的儲(chǔ)備齊全，保證正常周轉(zhuǎn)。供給的醫(yī)療器械、敷料絕對(duì)無菌。供應(yīng)室每日按各科室器械的基數(shù)定時(shí)下收下送。用過的器械，定時(shí)與供應(yīng)室進(jìn)行調(diào)換，傳染病患者用過的物品，經(jīng)傳染科消毒處理后與供應(yīng)室交換。供應(yīng)室的無菌物品，應(yīng)規(guī)范標(biāo)明無菌日期和責(zé)任者，過了有效期嚴(yán)禁使用。 供應(yīng)室準(zhǔn)備的各種器械、敷料，按要求滅菌合格率應(yīng)為100%。消毒員應(yīng)嚴(yán)格掌握滅菌的操作程序和滅菌時(shí)間。對(duì)高壓滅菌的物品每次應(yīng)有滅菌效果的監(jiān)測，并詳細(xì)登記。1應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品儲(chǔ)存區(qū)，防止交叉感染。1定期下科室了解各種消毒物品的回收、使用情況，保證臨床使用方便和安全。1一次性物品每日收回毀形，交有關(guān)部門統(tǒng)一處理。（十三）、血透室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：消毒隔離制度：（1）血透室清潔區(qū)應(yīng)保持空氣清新、物品整潔。（2）每日進(jìn)行有效的空氣消毒。（3）每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌培養(yǎng)。（4）按設(shè)備要求定期對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，消毒沖洗方法參考設(shè)備使用說明書；（5）透析機(jī)每次使用后應(yīng)根據(jù)說明書進(jìn)行消毒。（6）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)穿工作服，戴口罩、帽子，換工作鞋。護(hù)士在進(jìn)行透析操作時(shí)應(yīng)戴潔凈手套，并注意每位患者更換一次。（7）對(duì)明確有傳染性的乙型和丙型肝炎以及其它傳染病病人應(yīng)當(dāng)隔離透析。（8）乙肝、丙肝患者是否分區(qū)，乙肝、丙肝及不明新透患者是否專用機(jī)器；傳染病管理：（1）初次血透病人進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病的檢查，并定期復(fù)查；（2）丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器分別存放；所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名病歷管理制度：（1）血液透析室必須建立血液透析病人登記及病歷管理制度。（2）血液透析病歷應(yīng)包括首次透析病歷、每次透析記錄、化驗(yàn)結(jié)果及記錄、平時(shí)用藥記錄等部分。（3）首次透析病歷應(yīng)全面了解病人的病史和現(xiàn)狀，做出診斷并制定透析治療計(jì)劃。（4）每次透析記錄可采用規(guī)范性表格。復(fù)用管理制度：（1）用于復(fù)用透析器與管道沖洗和配制消毒的水應(yīng)該用反滲水。（2）嚴(yán)格按照質(zhì)控手冊(cè)中復(fù)用程序操作。（3）必須保證消毒劑的濃度和消毒、滅菌時(shí)間。嚴(yán)格遵守血液凈化耗材使用規(guī)范，不得違規(guī)重復(fù)使用一次性血液凈化耗材。六、對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位考核每季出一期質(zhì)量管理簡報(bào)，并建檔保存。百色市人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。一、醫(yī)療管理方面因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。對(duì)科室手術(shù)級(jí)別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏