【正文】 與分析等。病案管理制度一、日常管理病案室負責集中管理全院的住院病案資料。凡出院者，應于患者出院24小時內(nèi)全部回收到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。二、病案保管制度嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。三、病案供應制度患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。提供科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導批準。非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。尸體解剖、核對標本、醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復印材料）四、編目工作制度編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應的ICD9編碼。認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。病歷質(zhì)量管理制度為配合醫(yī)院分級管理及新的《醫(yī)療事故處理條例》的實施，根據(jù)我院病歷質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，特制定如下管理辦法。一、設立病案質(zhì)控專職醫(yī)師病案質(zhì)控專職醫(yī)師負責全院各臨床科室出院病歷的檢查、評分。病案質(zhì)控專職醫(yī)師有權(quán)將檢查有問題的病歷通知當事人或當事科室，限期三天內(nèi)修改（特殊情況例外），對超過期限不修改者，有權(quán)按丙級病歷論處。二、建立院、科二級病案質(zhì)量管理體系（一）科室病案質(zhì)量管理各臨床科室主任在每周一次的查房過程中，要將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容，對于存在問題應監(jiān)督各級醫(yī)師及時修改；每月科室應由科主任（或副科主任）抽查現(xiàn)住病歷，進行詳細登記，評分、匯總，并在科內(nèi)通報，醫(yī)務科定期檢查。各臨床科室應選派一名工作責任心強，認真負責的主治醫(yī)師以上人員，負責本科室病歷質(zhì)控工作，嚴格審核科室病歷質(zhì)量，并在首頁質(zhì)控醫(yī)師處簽名，做到不符合病歷不出科。（二）醫(yī)院病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)控專職醫(yī)師依據(jù)《西安市第八醫(yī)院病案質(zhì)量與考核標準》對各臨床科室出院病歷進行檢查，并進行評分，90分以上為甲級病歷，76－89分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月對各臨床科室出院病歷進行一次抽檢，共20份病歷，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通知當事人及其科主任，限期修改，確保病歷質(zhì)量的不斷提高。三、獎罰制度對于全年各級檢查未發(fā)現(xiàn)1例丙級病歷的科室，由醫(yī)院授予“病歷書寫優(yōu)勝科室”，個人給予經(jīng)濟獎勵。對于丙級病歷在限期內(nèi)不修改者，每份處罰100元，其中科主任50元，主治醫(yī)師30元，住院醫(yī)師20元。病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案必須于次日進質(zhì)控室（節(jié)假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨即抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。病員隨訪制度一、為適應醫(yī)療市場，全心全意的為患者服務，特制定本制度。二、臨床科室征得患者同意后，登記其通信地址和電話，并要為患者保密。三、患者出院一周內(nèi)、一月內(nèi)各隨訪一次，其后隨訪時間自定。隨訪內(nèi)容、隨訪方式由各臨床科室根據(jù)隨訪病人的具體情況確定。各科室每月將隨訪情況匯總上報醫(yī)務科。四、任何科室、任何個人在病員隨訪中，應以服務于患者為宗旨，實事求是，嚴禁在隨訪中哄騙、欺詐病員，夸大病情，謀取不正當利益，違者嚴肅處理。五、病員隨訪各臨床科室應有記錄，并注意保存、保密和隨訪的方式，嚴禁外泄。違者發(fā)生的所有糾紛，由當事科室負責。六、隨訪病員的范圍暫定為本院住院患者，部分門診患者。七、每年終醫(yī)務科對全院出院病人及各科隨訪情況進行登記。臨床檢查和臨床用藥規(guī)定一、臨床檢查（一）新入院病人。對新入院的病人，接診醫(yī)師必須作出相應的檢查，如體格檢查、相應的實驗室檢查等，確保診斷的可靠性和科學性。（二）按病理質(zhì)量要求對住院病人的相關(guān)檢查應及時完成，確保病歷的完整性和科學性。（三）醫(yī)保病人的特殊檢查，按醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）車禍傷的特殊檢查，必須經(jīng)科主任同意，按4條規(guī)定執(zhí)行。二、臨床用藥（一）藥事管理委員會要充分發(fā)揮職能部門的作用，加強對臨床用藥的監(jiān)督和控制。（二）多發(fā)病、常見病的臨床用藥應做到規(guī)范化，不該用的藥堅決不用。（三）不得采購和使用非臨床藥品及保健性藥品。（四）禁止藥商進入醫(yī)院直銷藥品，科室不得自行購藥，杜絕藥品聯(lián)勞現(xiàn)象的發(fā)生。（五）抗生素的使用，要做到規(guī)范化，不得濫用抗生素。違反上述規(guī)定，由直接責任人承擔所產(chǎn)生的一切費用，并處以兩倍以上的罰款，同時扣發(fā)科室獎金和科主任責任金。規(guī)范臨床用藥規(guī)定一、全院醫(yī)（藥）及相關(guān)人員，必須嚴格遵守有關(guān)規(guī)定，合理用藥，禁止藥品聯(lián)勞，自覺抵制私自推薦藥品，嚴禁向醫(yī)藥代表提供用藥數(shù)量及有關(guān)情況。二、醫(yī)務科和藥劑科要定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現(xiàn)不合理用藥的當事者必須作出令人信服的解釋，否則承擔相關(guān)的責任。三、定期組織抽查在一定時限內(nèi)的藥品使用情況，凡藥品使用過快的，必須查明原因，并將有關(guān)情況在全院予以公布。四、全院職工對藥廠推銷員在我院的違法行為及我院少數(shù)人員替醫(yī)藥代表進行數(shù)量統(tǒng)計等均應進行檢舉揭發(fā)。檢舉那些違反中紀委的規(guī)定和有關(guān)法律法規(guī)發(fā)放聯(lián)勞費的商家、收受聯(lián)勞費的醫(yī)務人員、提供數(shù)據(jù)的藥劑人員及其他人員、在藥品購銷活動中違規(guī)違紀的各級負責人。五、各科室主任必須把規(guī)范用藥作為加強行風建設重要工作來抓，主動自查。由于藥劑科具有指導、檢查全院用藥的責任，藥劑人員有拒發(fā)不合格處方的權(quán)力，如全院用藥嚴重不合理，濫用、亂用藥情況嚴重發(fā)生時，藥劑科應承擔相應責任。六、凡頂風違紀、嚴重違規(guī)者，醫(yī)院將按規(guī)定給予黨紀、政紀處理。情節(jié)嚴重違反法律法規(guī)者，將移交司法機關(guān)處理。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入。病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補辦手續(xù)。四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關(guān)住院手續(xù)。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關(guān)事宜。六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)賬單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫(yī)院概不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。會診制度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可持會診單到?？茩z查。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并由醫(yī)務科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，不允許個人私自聯(lián)系。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、限于本院技術(shù)設備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或業(yè)務副院長批準（本院職工需職工保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。二、患者拒絕轉(zhuǎn)院者，必須作好記錄，并請患者簽名后方可留院。三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。交 接 班 制 度一、住院醫(yī)師交接班住院醫(yī)師每日下班前應將所主管病人（危重），向值班醫(yī)師交班（包括病情、治療、化驗等，重點病人口頭交班外，還要填寫交班本。）值班醫(yī)師下班前向全科醫(yī)生進行書面及口頭詳細交班，危重及新入院患者等必要時床旁交接。病人住院期間更換主管醫(yī)師，分別應有交接班記錄，并進行床旁交接。轉(zhuǎn)科病人應有交接班記錄。二、科主任和主治醫(yī)師每日應將全科（或分組）危重病人進行黑板交接。并將每日一、二、三級值班醫(yī)師名字在黑板標出。三、值班二線醫(yī)師應了解當天各科危重病人情況并與所在科室的科主任和主治醫(yī)師進行口頭與床頭交接。四、門診醫(yī)生交接班：門診醫(yī)生下班前應與值班醫(yī)生口頭交接應診未處理完的病人情況。對觀察室留觀患者，各班醫(yī)生應進行書面（門診病歷記錄）交接。醫(yī)師值班制度一、各科在非辦公時間及假日，須設值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負責制，即一線值班，二線聽班，三線巡班。二、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。三、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應及時診治。如有事離開病房時，必須向值班護士說明去向。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。八、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主 任醫(yī)師報告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。醫(yī)療安全管理制度一、各病房要嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制：主任或副主任醫(yī)師每周查房二次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫(yī)師每日查房一次；住院醫(yī)師執(zhí)行24小時負責制，同時做好一切查房記錄。二、對疑難重危病人要及時組織科內(nèi)病歷討論或組織院內(nèi)外會診。三、對死亡病歷要進行及時討論以總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，進一步提高診療水平。四、對住院病人的一切技術(shù)性操作，要按照各級各類專業(yè)技術(shù)人員職責范圍進行；對復雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫(yī)師的指導下進行，決不允許進修或?qū)嵙曖t(yī)生擅自處理。五、嚴格手術(shù)分級制度，堅決杜絕越級、越格手術(shù)，對一些重大破壞性手術(shù)（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）及新開展的手術(shù)應報醫(yī)務科及分管院長審批。六、堅決杜絕做非專業(yè)性手術(shù)。七、手術(shù)病人，術(shù)前應對診斷、術(shù)式進行反復討論，對術(shù)中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥要有防范措施，要把可能發(fā)生的一切危險與預后情況向病人親屬或單位領(lǐng)導說清楚、講明白，要在親屬完全同意手術(shù)并同時在手術(shù)協(xié)議書簽字蓋章（手印）后方可安排手術(shù)。門診手術(shù)或急癥手術(shù)參照此程序執(zhí)行。八、對當日手術(shù)病人，手術(shù)室人員和手術(shù)醫(yī)師要陪同病人一同進入手術(shù)室直至結(jié)束后將病人安全送回病房為止；只有手術(shù)者本人有權(quán)向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答復。九、手術(shù)麻醉科接到急癥手術(shù)電話或通知后，做好一切手術(shù)準備，不允許以任何理由拒絕手術(shù)或延誤時間。十、各種手術(shù)標本（含冰凍標本）要由手術(shù)醫(yī)師及時送病理科，病理科要及時寫出書面報告。十一、凡住院病人，未經(jīng)科主任批準不準擅自轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或到院外做任何檢查或處理，不準擅自外出或回家，未經(jīng)科主任同意不準出具住院病人的病情材料或證明。十二、對死亡或有爭議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準私自涂改偽造，不準外借或復印，涉及上級醫(yī)療行政部門或公、檢、法、律師需調(diào)閱材料者，要經(jīng)醫(yī)務科或分管院長批準。十三、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。十四、出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。十五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)療事故防范預案一、經(jīng)常通過各種形式（如院周會、科周會、科主任聯(lián)席會）并結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛實例，進行醫(yī)療安全教育，樹立“安全第一，預防為主”的思想。二、醫(yī)護人員必須嚴格遵守《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》。不得有違反常規(guī)的醫(yī)療行為。三、嚴格執(zhí)行查對制度，避免造成用錯、發(fā)錯藥。四、對病情要充分估計，合理處理：不得放遣宜觀察或入院的病人回家，致病情惡化或死亡。在沒有保障