【正文】 與分析等。病案管理制度一、日常管理病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。凡出院者，應(yīng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。二、病案保管制度嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。三、病案供應(yīng)制度患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。尸體解剖、核對(duì)標(biāo)本、醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）四、編目工作制度編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD9編碼。認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。病歷質(zhì)量管理制度為配合醫(yī)院分級(jí)管理及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，根據(jù)我院病歷質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，特制定如下管理辦法。一、設(shè)立病案質(zhì)控專(zhuān)職醫(yī)師病案質(zhì)控專(zhuān)職醫(yī)師負(fù)責(zé)全院各臨床科室出院病歷的檢查、評(píng)分。病案質(zhì)控專(zhuān)職醫(yī)師有權(quán)將檢查有問(wèn)題的病歷通知當(dāng)事人或當(dāng)事科室，限期三天內(nèi)修改（特殊情況例外），對(duì)超過(guò)期限不修改者，有權(quán)按丙級(jí)病歷論處。二、建立院、科二級(jí)病案質(zhì)量管理體系（一）科室病案質(zhì)量管理各臨床科室主任在每周一次的查房過(guò)程中，要將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容，對(duì)于存在問(wèn)題應(yīng)監(jiān)督各級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改；每月科室應(yīng)由科主任（或副科主任）抽查現(xiàn)住病歷，進(jìn)行詳細(xì)登記，評(píng)分、匯總，并在科內(nèi)通報(bào)，醫(yī)務(wù)科定期檢查。各臨床科室應(yīng)選派一名工作責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的主治醫(yī)師以上人員，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)控工作，嚴(yán)格審核科室病歷質(zhì)量，并在首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)師處簽名，做到不符合病歷不出科。（二）醫(yī)院病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)控專(zhuān)職醫(yī)師依據(jù)《西安市第八醫(yī)院病案質(zhì)量與考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各臨床科室出院病歷進(jìn)行檢查，并進(jìn)行評(píng)分，90分以上為甲級(jí)病歷，76－89分為乙級(jí)病歷，75分以下為丙級(jí)病歷。醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月對(duì)各臨床科室出院病歷進(jìn)行一次抽檢，共20份病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通知當(dāng)事人及其科主任，限期修改，確保病歷質(zhì)量的不斷提高。三、獎(jiǎng)罰制度對(duì)于全年各級(jí)檢查未發(fā)現(xiàn)1例丙級(jí)病歷的科室，由醫(yī)院授予“病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)勝科室”，個(gè)人給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于丙級(jí)病歷在限期內(nèi)不修改者，每份處罰100元，其中科主任50元，主治醫(yī)師30元，住院醫(yī)師20元。病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案必須于次日進(jìn)質(zhì)控室（節(jié)假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨即抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。病員隨訪(fǎng)制度一、為適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)，全心全意的為患者服務(wù)，特制定本制度。二、臨床科室征得患者同意后，登記其通信地址和電話(huà)，并要為患者保密。三、患者出院一周內(nèi)、一月內(nèi)各隨訪(fǎng)一次，其后隨訪(fǎng)時(shí)間自定。隨訪(fǎng)內(nèi)容、隨訪(fǎng)方式由各臨床科室根據(jù)隨訪(fǎng)病人的具體情況確定。各科室每月將隨訪(fǎng)情況匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科。四、任何科室、任何個(gè)人在病員隨訪(fǎng)中，應(yīng)以服務(wù)于患者為宗旨，實(shí)事求是，嚴(yán)禁在隨訪(fǎng)中哄騙、欺詐病員，夸大病情，謀取不正當(dāng)利益，違者嚴(yán)肅處理。五、病員隨訪(fǎng)各臨床科室應(yīng)有記錄，并注意保存、保密和隨訪(fǎng)的方式，嚴(yán)禁外泄。違者發(fā)生的所有糾紛，由當(dāng)事科室負(fù)責(zé)。六、隨訪(fǎng)病員的范圍暫定為本院住院患者，部分門(mén)診患者。七、每年終醫(yī)務(wù)科對(duì)全院出院病人及各科隨訪(fǎng)情況進(jìn)行登記。臨床檢查和臨床用藥規(guī)定一、臨床檢查（一）新入院病人。對(duì)新入院的病人，接診醫(yī)師必須作出相應(yīng)的檢查，如體格檢查、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查等，確保診斷的可靠性和科學(xué)性。（二）按病理質(zhì)量要求對(duì)住院病人的相關(guān)檢查應(yīng)及時(shí)完成，確保病歷的完整性和科學(xué)性。（三）醫(yī)保病人的特殊檢查，按醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）車(chē)禍傷的特殊檢查，必須經(jīng)科主任同意，按4條規(guī)定執(zhí)行。二、臨床用藥（一）藥事管理委員會(huì)要充分發(fā)揮職能部門(mén)的作用，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)督和控制。（二）多發(fā)病、常見(jiàn)病的臨床用藥應(yīng)做到規(guī)范化，不該用的藥堅(jiān)決不用。（三）不得采購(gòu)和使用非臨床藥品及保健性藥品。（四）禁止藥商進(jìn)入醫(yī)院直銷(xiāo)藥品，科室不得自行購(gòu)藥，杜絕藥品聯(lián)勞現(xiàn)象的發(fā)生。（五）抗生素的使用，要做到規(guī)范化，不得濫用抗生素。違反上述規(guī)定，由直接責(zé)任人承擔(dān)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，并處以?xún)杀兑陨系牧P款，同時(shí)扣發(fā)科室獎(jiǎng)金和科主任責(zé)任金。規(guī)范臨床用藥規(guī)定一、全院醫(yī)（藥）及相關(guān)人員，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，合理用藥，禁止藥品聯(lián)勞，自覺(jué)抵制私自推薦藥品，嚴(yán)禁向醫(yī)藥代表提供用藥數(shù)量及有關(guān)情況。二、醫(yī)務(wù)科和藥劑科要定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現(xiàn)不合理用藥的當(dāng)事者必須作出令人信服的解釋?zhuān)駝t承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。三、定期組織抽查在一定時(shí)限內(nèi)的藥品使用情況，凡藥品使用過(guò)快的，必須查明原因，并將有關(guān)情況在全院予以公布。四、全院職工對(duì)藥廠(chǎng)推銷(xiāo)員在我院的違法行為及我院少數(shù)人員替醫(yī)藥代表進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)等均應(yīng)進(jìn)行檢舉揭發(fā)。檢舉那些違反中紀(jì)委的規(guī)定和有關(guān)法律法規(guī)發(fā)放聯(lián)勞費(fèi)的商家、收受聯(lián)勞費(fèi)的醫(yī)務(wù)人員、提供數(shù)據(jù)的藥劑人員及其他人員、在藥品購(gòu)銷(xiāo)活動(dòng)中違規(guī)違紀(jì)的各級(jí)負(fù)責(zé)人。五、各科室主任必須把規(guī)范用藥作為加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)重要工作來(lái)抓，主動(dòng)自查。由于藥劑科具有指導(dǎo)、檢查全院用藥的責(zé)任，藥劑人員有拒發(fā)不合格處方的權(quán)力，如全院用藥嚴(yán)重不合理，濫用、亂用藥情況嚴(yán)重發(fā)生時(shí)，藥劑科應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、凡頂風(fēng)違紀(jì)、嚴(yán)重違規(guī)者，醫(yī)院將按規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處理。情節(jié)嚴(yán)重違反法律法規(guī)者，將移交司法機(jī)關(guān)處理。出、入院制度一、由本院門(mén)診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門(mén)診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入。病人持住院證、門(mén)診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話(huà)號(hào)碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門(mén)診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。七、病人自動(dòng)出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門(mén)接回或由醫(yī)院送回。會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可持會(huì)診單到專(zhuān)科檢查。三、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。六、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，不允許個(gè)人私自聯(lián)系。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)（本院職工需職工保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。二、患者拒絕轉(zhuǎn)院者，必須作好記錄，并請(qǐng)患者簽名后方可留院。三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫(xiě)治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。交 接 班 制 度一、住院醫(yī)師交接班住院醫(yī)師每日下班前應(yīng)將所主管病人（危重），向值班醫(yī)師交班（包括病情、治療、化驗(yàn)等，重點(diǎn)病人口頭交班外，還要填寫(xiě)交班本。）值班醫(yī)師下班前向全科醫(yī)生進(jìn)行書(shū)面及口頭詳細(xì)交班，危重及新入院患者等必要時(shí)床旁交接。病人住院期間更換主管醫(yī)師，分別應(yīng)有交接班記錄，并進(jìn)行床旁交接。轉(zhuǎn)科病人應(yīng)有交接班記錄。二、科主任和主治醫(yī)師每日應(yīng)將全科（或分組）危重病人進(jìn)行黑板交接。并將每日一、二、三級(jí)值班醫(yī)師名字在黑板標(biāo)出。三、值班二線(xiàn)醫(yī)師應(yīng)了解當(dāng)天各科危重病人情況并與所在科室的科主任和主治醫(yī)師進(jìn)行口頭與床頭交接。四、門(mén)診醫(yī)生交接班：門(mén)診醫(yī)生下班前應(yīng)與值班醫(yī)生口頭交接應(yīng)診未處理完的病人情況。對(duì)觀(guān)察室留觀(guān)患者，各班醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行書(shū)面（門(mén)診病歷記錄）交接。醫(yī)師值班制度一、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。每一專(zhuān)業(yè)科室均須體現(xiàn)三級(jí)負(fù)責(zé)制，即一線(xiàn)值班，二線(xiàn)聽(tīng)班，三線(xiàn)巡班。二、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對(duì)病情有變化的病員應(yīng)及時(shí)診治。如有事離開(kāi)病房時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主 任醫(yī)師報(bào)告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。醫(yī)療安全管理制度一、各病房要嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：主任或副主任醫(yī)師每周查房二次，沒(méi)有高級(jí)職稱(chēng)的由科主任代理；主治醫(yī)師每日查房一次；住院醫(yī)師執(zhí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，同時(shí)做好一切查房記錄。二、對(duì)疑難重危病人要及時(shí)組織科內(nèi)病歷討論或組織院內(nèi)外會(huì)診。三、對(duì)死亡病歷要進(jìn)行及時(shí)討論以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平。四、對(duì)住院病人的一切技術(shù)性操作，要按照各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)范圍進(jìn)行；對(duì)復(fù)雜、疑難或有一定危險(xiǎn)性的操作，要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，決不允許進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生擅自處理。五、嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)制度，堅(jiān)決杜絕越級(jí)、越格手術(shù)，對(duì)一些重大破壞性手術(shù)（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)審批。六、堅(jiān)決杜絕做非專(zhuān)業(yè)性手術(shù)。七、手術(shù)病人，術(shù)前應(yīng)對(duì)診斷、術(shù)式進(jìn)行反復(fù)討論，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥要有防范措施，要把可能發(fā)生的一切危險(xiǎn)與預(yù)后情況向病人親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)清楚、講明白，要在親屬完全同意手術(shù)并同時(shí)在手術(shù)協(xié)議書(shū)簽字蓋章（手?。┖蠓娇砂才攀中g(shù)。門(mén)診手術(shù)或急癥手術(shù)參照此程序執(zhí)行。八、對(duì)當(dāng)日手術(shù)病人，手術(shù)室人員和手術(shù)醫(yī)師要陪同病人一同進(jìn)入手術(shù)室直至結(jié)束后將病人安全送回病房為止；只有手術(shù)者本人有權(quán)向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答復(fù)。九、手術(shù)麻醉科接到急癥手術(shù)電話(huà)或通知后，做好一切手術(shù)準(zhǔn)備，不允許以任何理由拒絕手術(shù)或延誤時(shí)間。十、各種手術(shù)標(biāo)本（含冰凍標(biāo)本）要由手術(shù)醫(yī)師及時(shí)送病理科，病理科要及時(shí)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。十一、凡住院病人，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或到院外做任何檢查或處理，不準(zhǔn)擅自外出或回家，未經(jīng)科主任同意不準(zhǔn)出具住院病人的病情材料或證明。十二、對(duì)死亡或有爭(zhēng)議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準(zhǔn)私自涂改偽造，不準(zhǔn)外借或復(fù)印，涉及上級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)或公、檢、法、律師需調(diào)閱材料者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。十三、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。十四、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。十五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)療事故防范預(yù)案一、經(jīng)常通過(guò)各種形式（如院周會(huì)、科周會(huì)、科主任聯(lián)席會(huì)）并結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛實(shí)例，進(jìn)行醫(yī)療安全教育，樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想。二、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》。不得有違反常規(guī)的醫(yī)療行為。三、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，避免造成用錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。四、對(duì)病情要充分估計(jì)，合理處理：不得放遣宜觀(guān)察或入院的病人回家，致病情惡化或死亡。在沒(méi)有保障