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加拿大高血壓診治指南docxdocx-資料下載頁(yè)

2025-07-17 18:08本頁(yè)面
  

【正文】 高血壓合并心衰患者的治療建議1. 左室功能不全(EF < 40%)患者,初始治療應(yīng)使用 ACEI (等級(jí) A) 和β受體阻滯劑(等級(jí) A)。近期因心血管疾病入院、急性心梗、B 型鈉尿肽/N端 B 型鈉尿肽前體升高、NYHA IIIV 級(jí)的患者可加用醛固酮受體拮抗劑 (等級(jí) A)。聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑和 ACEI 或者 ARB 應(yīng)警惕高鉀血癥。 如有必要,可加用利尿劑輔助治療(噻嗪類利尿劑推薦等級(jí) B ,袢利尿劑控制血容量推薦等級(jí) D)。除了考慮血壓控制外,應(yīng)將 ACEI 或 ARB 的劑量加至有效量,除非出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)(等級(jí) B)。2. ACEI 不能耐受的患者建議使用 ARB (等級(jí) A)。3. 若 ACEI 或者 ARB 不能耐受或有禁忌,可以聯(lián)用單硝酸異山梨酯和肼屈嗪(等級(jí) B)。,可聯(lián)合使用 ACEI 加 ARB 或者其他降壓藥加 ARB (等級(jí) A)。由于可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、高血鉀和腎功能惡化等潛在不良反應(yīng),但聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB 時(shí)應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)(等級(jí) C )。其他治療藥物包括二氫吡啶類 CCBs(等級(jí) C)。VIII. 合并有腦卒中的高血壓治療建議A. 急性腦卒中的血壓管理(從發(fā)生至 72 小時(shí))1. 對(duì)于不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者,在確診為急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)時(shí),不應(yīng)按常規(guī)治療。血壓極度升高(例如 SBP≥ 220 mmHg或 DBP ≥ 120 mmHg),在降壓治療開(kāi)始的24 小時(shí)內(nèi),血壓降低幅度15%比較合適(等級(jí) D),最多不能超過(guò)25%,隨后逐漸降低(等級(jí) D)。避免過(guò)度降壓,因?yàn)檫@可能會(huì)加重現(xiàn)有的缺血情況或者導(dǎo)致缺血發(fā)生,尤其是確診為顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞、顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞的情況下(等級(jí) D)。所選擇的藥物和給藥途徑應(yīng)當(dāng)可以避免血壓的急劇下降(等級(jí) D)。2. 對(duì)于適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者,如果其血壓很高(>185/110 mmHg),則在接受溶栓治療的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行降壓治療以減少二次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí) B)。B. 急性腦卒中發(fā)生后的血壓管理建議1. 在腦卒中急性期或TIA 過(guò)后,強(qiáng)烈建議開(kāi)始給予降壓治療(等級(jí) A)。2. 在腦卒中急性期過(guò)后,推薦將血壓降至目標(biāo)值< 140/90 mmHg(等級(jí) C)。3. 推薦聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和噻嗪類利尿劑(等級(jí) B)。4. 對(duì)于患有腦卒中的患者,不推薦聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和 ARB (等級(jí) B)。 IX. 合并有左心室肥大的高血壓治療建議1. 合并有左心室肥大的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療,以降低后續(xù)的心血管事件的發(fā)生率(等級(jí) C)。2. 初始降壓治療的選擇可能會(huì)受到左心室肥大的影響(等級(jí) D)。初始治療可以使用的降壓藥物包括 ACEI、ARB、長(zhǎng)效 CCB 或噻嗪類利尿劑。不應(yīng)當(dāng)使用直接動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑,如米諾地爾或肼苯噠嗪。X. 合并有非糖尿病腎病的高血壓治療1. 伴有非糖尿病腎病的高血壓患者,其降壓目標(biāo)為< 140/90 mmHg(等級(jí) B)。2. 有尿蛋白(尿蛋白> 500 mg/24 h,或者蛋白肌酐比值> 30 mg/mmol)的慢性腎病的高血壓患者,初次治療應(yīng)該選ACEI(等級(jí) A)或 ARB(等級(jí) B)。3. 噻嗪類利尿劑可作為抗高血壓的輔助治療(等級(jí) D)。容量負(fù)荷過(guò)重或者慢性腎病患者,袢利尿劑可作為替代用藥(等級(jí) D)。4. 大多數(shù)患者,達(dá)到目標(biāo)降壓水平需要進(jìn)行聯(lián)合用藥。5. 不推薦聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB 治療無(wú)蛋白尿的腎病患者(等級(jí) B)。XI. 腎血管疾病相關(guān)高血壓的治療建議1. 由動(dòng)脈粥樣硬化性RAS引起的高血壓首先考慮藥物治療,因?yàn)槟壳暗淖C據(jù)表明,腎血管成形術(shù)和支架植入術(shù)并不優(yōu)于單獨(dú)理想的藥物治療(B級(jí))。(修訂意見(jiàn))2. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響明顯的動(dòng)脈粥樣硬化性RAS患者,若出現(xiàn)難治性高血壓、不耐受藥物治療、進(jìn)行性腎功能下降和急性肺水腫,應(yīng)考慮腎動(dòng)脈成形術(shù)和支架植入術(shù)(D級(jí))。(修訂意見(jiàn))XII. 糖尿病相關(guān)高血壓的治療建議1. 糖尿病患者的血壓水平應(yīng)維持在SBP<130mmHg(C級(jí))和DBP<80mmHg(A級(jí))。如果SBP比目標(biāo)值高20mmHg或者DBP比目標(biāo)值高10mmHg,初始治療可以考慮聯(lián)合使用2種一線藥物(B級(jí))。然而,如果患者出現(xiàn)BP大幅度下降,則可能是藥物不耐受,需要提高警惕(如自主神經(jīng)病變的老年患者)。,有微量蛋白尿或者其他心血管疾病危險(xiǎn)因素,則推薦使用ACEI或者ARB作為初始用藥。3. 對(duì)于其他患有糖尿病的高血壓患者,可以考慮ACEI(A級(jí)),ARB(B級(jí)),二氫吡啶類藥物CCB(A級(jí))和氫氯噻嗪類利尿劑(A級(jí))。4. 如果標(biāo)準(zhǔn)劑量的單一藥物治療無(wú)法達(dá)到目標(biāo)BP,可以考慮聯(lián)用其他種類的抗壓藥物。對(duì)于聯(lián)用ACEI的患者,CCB類藥物的效果優(yōu)于氫氯噻嗪類利尿劑(A級(jí))。XIII. 患者依從性問(wèn)題1. 采用多管齊下的方式使患者堅(jiān)持服用抗壓藥物(見(jiàn)附表 S12 )。XIV. 內(nèi)分泌相關(guān)繼發(fā)性高血壓的治療建議1. 醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤的若干治療意見(jiàn),分別羅列在附表 S7 和 S8 。附表:
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